小儿腹股沟疾病(20) ：再看腹腔镜监视下经皮腹膜外内环结扎术“闭合内环1年后的形态”

近日为一例患儿行腹腔镜手术，患儿此前曾在我科接受腹腔镜监视下经皮腹膜外内环结扎术（EK/ SPLPEC手术），在治疗原发疾病的同时，顺便观察并为患儿已经闭合的内环口拍照。事实上，笔者也一直好奇EK手术之后，鞘状突遗迹（或者说原来的内环口）形态是什么样的（毕竟，疝气患儿术后接受其他手术治疗，并能仍由第一次手术医生来主刀的病例是不多见的，当然不可能为了作词观察而让患儿接受二次手术！）？今次对我来说，是一个绝佳的机会。

腹腔镜清晰显示出鞘状突遗迹（或者说原来的内环口）外观形态（如图）：1. 鞘状突已经完全闭合，无法辨认原来未闭鞘状突的位置，表面为腹膜所覆盖，同正常闭合鞘状突形态近乎一致；2. 依稀可以看到“腹膜外间隙内的慕斯线结”；3. 线结周围以及闭合的鞘状突遗迹没有任何局部炎症反应；4. 输精管和精索血管走形未见迂曲，完全在腹膜外向腹股沟管内走形。

图片显示SPLPEC术后一年，闭合内环口处的形态。

结合自己目前正在做的研究工作，笔者思考了几个问题：

1 慕斯线是不可吸收丝线。虽然排异反应终究会让线结消失，但在体内存留一年看来完全没有问题。

2 如果说，不可吸收丝线引起的延迟型超敏反应是一个过程的话，看来近期是最明显的，远期应该是逐渐减轻的。因此在从事远期研究过程中，时间点的选择要有“度”，超过一定时限，免疫炎症恐怕没有差异。

3 EK手术和IP手术，我们主要依靠丝线打结后的闭合张力来关闭内环口，丝线线道和线结周围的局部炎症反应应该不是让内环口闭合的主要因素。因此，有些学者所说的“炎症反应促进内环口闭合”不是很有道理。应该是“在一定程度上能促进”，多大程度？不知道。但笔者认为，如果是很大程度，那就完全不用做此手术了，直接用操作钳造成内环口损伤性炎症，电钩烫一烫，或局部注射一点青霉菌代谢产物就行了。别忘记，剧烈的炎症反应也会导致输精管堵塞或精索血管血栓形成。因此，我们做内环口闭合，打结后希望的状态是“闭合力强大而炎症反应轻微（或适当）和持续时间短”。

4 还是应该努力将线结打在腹膜外间隙内。

2018年1月6日星期四，18:00，随笔于河北医科大学第二医院小儿外科病房

2019年5月8日星期三，16:55，修改于河北医科大学第二医院小儿外科门诊