小儿腹股沟疾病(22) ：单孔腹腔镜监视下经阴囊入路睾丸固定术治疗可扪及型隐睾的手术原理

睾丸引降（下降）固定是完成隐睾手术的最基本原则。在这一原则的指引下，人们多年来探索了不同方法将睾丸下拉，并固定于阴囊内。对于中低位隐睾（可扪及型隐睾），睾丸的位置通常位于外环口→腹股沟管内→内环口这一范围内，且位置越高，引降过程中精索产生的张力越高，引降操作也变得越困难。对于可扪及的腹股沟内隐睾当前仍有许多小儿外科中心采用传统的开放手术，传统开放手术是在腹横纹内环口位置做横切口（向下存在损伤腹股沟管的风险），打开腹内斜肌之后，找到来源于腹横筋膜的提睾肌，以提睾肌为标志迅速找到鞘状突和睾丸；然后经阴囊打开切口，会师法实施睾丸下降固定术。该手术需要切开腹股沟管，手术损伤大，且有部分高位腹股沟型隐睾因过度解剖腹股沟段精索导致术后睾丸萎缩。

常规腹腔镜三孔法睾丸引降固定书原理同上，操作在腹腔内完成，保护精索和输精管血管的前提下，在内环附近剥离和离断粘连于睾丸/精索的鞘突膜，使迂曲的精索能伸直，睾丸能达到对侧内环所在位置的情况下，体外实施引降固定术。常规腹腔镜手术在腹壁遗留三个戳孔瘢痕。此外，还要再患侧阴囊皮肤处做一8-10mm切口。对于双侧隐睾患儿，累及要在体表留下5处切口。

单孔腹腔镜监视下经阴囊入路睾丸固定术能有效提高诊治本病的准确性、有效性和美观性。因为该术式为杂交手术，且剥离和桥法横断鞘状突、剥离鞘突与精索之间的粘连、引降固定等主要操作均在体外完成，腹腔镜作为观察，以及辅助操作的手段，因此，手术时间大大缩短，也使操作更加顺手，手术时间和麻醉时间也大大缩短。

该手术的基本原理在于：1 中低位隐睾可经阴囊直接找到和将睾丸拉下来实施固定；2 在阴囊处也可以完成桥法横断；3 小儿外科医生已经实现了单孔腹腔镜体外闭合内环口。

图示本文术式的操作步骤。

原理上，该手术涵盖5个步骤：

第1步：除外腹腔镜置入和观察外，首先在体外经阴囊做切口，迅速找到和打开鞘膜腔，显露鞘突膜，找到睾丸，条件允许的情况下，可直接拉下睾丸到阴囊内。

第2步：桥法横断鞘突膜（可结扎也可不结扎）。

第3步：向近端游离，分离与精索粘连的鞘突膜。充分游离之后，保证精索无张力状态下将睾丸引降。

第4步：保证精索血管不扭转和成角的前提下，将睾丸固定于阴囊肉膜浅面的肉袋内。

第5步：对于内环口较大的，腹腔镜下闭合内环口。

2019年5月10日星期五，8:50，随笔于河北医科大学第二医院小儿外科病房