小儿外科手术操作（1）：磁石辅助腹腔镜取出后腹腔金属异物针

腹部金属针异物易于游走，因进入体内途径和病史长短等因素影响，金属针可能位于消化道壁内、腹腔内，也可能移行至实质脏器内或腹膜后间隙内。术前影像学检查仅能提供金属针的大致位置，而术中针状金属异物的移动性使其寻找犹如“大海捞针”，是外科手术处置的难点。近期笔者遇治1例腹膜后缝针异物患儿，采用磁石辅助腹腔镜下精准定位并成功取出。报道如下：

病例介绍

患女，13岁，入院前一天无诱因突发腹痛在当地医院就诊，行立位腹平片时发现腹部有一金属异物。为进一步诊治而转来我院。否认外伤史，否认吞食金属异物。既往有慢性浅表性胃炎病史。二便正常，无血尿，无尿频、尿急和尿痛。查体：生命体征平稳，全腹平软，触诊腹痛位于右侧腹，以右下腹为著，无反跳痛和肌紧张；听诊肠鸣音正常。妇科超声排查未见异常。入院诊断：1. 腹部金属异物（缝衣针可能）；2. 慢性浅表性胃炎。依据正侧位腹部平片（图1）初步判定金属异物位居右侧腹膜后间隙，拟行腹腔镜手术探查。

术前磁石的准备：选择圆盘形磁石若干，直径7～8mm，术前高压蒸汽灭菌，放入无菌手套一个指套内丝线紧密结扎保留线尾。验证磁石隔乳胶手套依旧引力明显以及可自由通过10mm Trocar孔道（图2）。

图1. 术前腹部X线正位和侧位片显示缝针大致位置（箭头指示高密度影）。

图2.术前磁石的准备. A圆形磁石和大小；B剪取指套；C，指套封装磁石；D丝线紧密结扎指套；E隔橡胶指套磁石依旧具有强大吸附力；F封装磁石的指套无阻力通过10mm Trocar孔道。

图3. 磁石辅助腹腔镜下金属针寻找、定位和取出. A电钩离断粘连腹膜，松解回盲部肠管。B暴露后腹腔及其下面的腰大肌筋膜；C将装有磁石的指套经10mm观察孔放入腹腔；D无创抓钳钳夹指套内磁石贴近后腹腔，金属针被磁力牵引；E找到并钳夹固定后腹腔筋膜内金属针；F两把操作钳配合将金属针从后腹腔间隙内取出至腹腔；G钳夹牢固后经5mm Trocar孔取出至体外；H 可吸收线间断缝合后腹膜。

手术操作（图3）：静吸复合麻醉、气管内插管成功后患儿仰卧位，常规腹部消毒铺敷。先于脐窝左缘做一切口和穿置10mm Trocar，置入5mm 30°腹腔镜，在脐窝右缘做一5mm切口并放入无创分离钳；腹腔镜监视下于右下腹髂窝处做一5mm切口，穿置另一个Trocar、置入5mm腹腔镜分离钳。镜下可见腹腔右下腹肠管与后腹膜粘连，探查腹内、肠管间未见异物，电钩离断粘连腹膜和部分侧后腹膜，松解回盲部肠管推向左侧腹暴露右下腹膜后区域。将装有磁石的指套经10mm观察孔放入腹腔。无创抓钳牵开肠管，显露小肠系膜根部与后腹膜交界处，另一把操作钳钳夹指套并让指套内磁石贴近右后腹腔区域逐步探查，在右髂窝处可见后腹腔筋膜向磁石突然隆起且磁石粘向隆起组织，靠近观察可见此处后筋膜下有一锈蚀针状物，顺行靠近右侧输尿管。两把操作钳配合将锈蚀缝针经后筋膜间隙移出至腹腔内，钳夹牢固后经5mm Trocar孔取出至体外，装磁石指套经10mm Trocar取出。采用4-0可吸收线间断缝合切开侧后腹膜，恢复回盲部肠管位置。检查无活动性出血，清点敷料无误后采用4-0可吸收线依次缝合切口，皮缘以生物胶水粘合。可见缝针锈迹斑斑，送交家属。术毕，患儿安返病房，术后第3天出院。

讨论

儿童天性好奇，活泼好动，加之患儿家长无法实时监管，容易出现误吞和引致消化道异物。由于停留于胃内的异物可经胃镜取出，而进入小肠内的异物绝大多数经保守治疗可自行排出。对于肠内异物（包括粪石）固定停留在某一段肠管而引起的机械性肠梗阻，可采用腹腔镜探查并根据实际情况取出异物：或者钳夹固定异物肠管并提出至体外，揉捏碎裂之后促进其向远端排泄；对于质地坚硬无法揉捏碎裂的异物，在体外切开近端扩张肠管取出异物，吻合肠壁切口，以减少对腹腔的污染^[1-2]。但是，对于外形锐利或有尖头的异物，则有刺破肠壁而引起肠穿孔、腹膜炎，甚至刺破腹腔内血管的风险。穿破肠壁进入腹腔内的锐利异物即便被大网膜包裹粘连，仍然具有游动性^[3]，即便结合术前X片和术中C臂来定位异物，术中寻找和精准定位异物仍具有较大难度，必要时术者和助手需身穿铅衣在透视下寻找、定位和取出异物。

本例患儿术前判断异物为高密度影锐利针状物，患儿为大龄女患，否认外伤或吞食导致金属针进入体内，入院时患儿仅有右下腹痛，无肠穿孔、腹膜炎体征，无内出血体征。我们分析患儿可能因误吞缝线针到达回肠末端经回盲部肠管穿出进入后腹腔间隙所致，因针孔细小而无穿孔或腹膜炎体征，也庆幸没有刺破血管而导致内出血。较传统剖腹探查行腹腔内异物（包括胃肠道内异物）取出术而言，腹腔镜同时具有探查和治疗的功能，不仅能有效减轻手术创伤，也具有出血少、疼痛轻、恢复快和术后并发症少的特点。尽管如此，术中在腹腔镜下定位和寻找针状金属异物因其受力容易移位特性估计会非常困难，是此类手术的关键和难点。本例患儿术前X线正、侧位片显示金属针在平腰椎椎体位置相对固定，我们初步判定位于腹膜后间隙可能性较大；此外，金属针位置位于第4~5腰椎水平右侧，从解剖学上恰好位于下腔静脉及分叉附近，有潜在进入下腔静脉的危险，应该尽快取出。由于金属缝针绝大多数为铁质，具有磁性，为此，笔者决定采用磁铁辅助寻找并定位。我们准备了圆形磁铁块若干，与10mm 口径Trocar相匹配。术前消毒后备用，术中放入无菌指套内并置入腹腔，充分利用磁石吸铁的原理对缝针进行腹腔内“钓鱼”，贴近后腹腔往复移动指套内的磁石，精准定位和寻找隐藏于组织间隙内的金属针。本例术中亦证实缝针位于腹膜后间隙内。此方法对于在腹腔内其它部位寻找断针仍然有效：即便遗留缝针包裹于大网膜内、在肠间隙内游走，或仅刺入组织内，均可通过腹腔镜下钳夹指套内的磁石并在耐心在腹腔内抵近组织进行寻找和定位，是安全、有效、快速寻找腹腔内金属针状异物的优选方法。

注：本文已发表于中国微创外科杂志2019年19卷第4期，383-384页

参考文献

1. 刘杨桦, 冯泽荣,黄红艺, 等. 腹腔镜下小儿肠道内异物取出术7例分析. 临床小儿外科杂志，2014,13（3）：221-222.

2. 陈丹磊, 胡旭光,季新荣,等. 腹腔镜在胃肠道异物取出中的应用. 中华胃肠外科杂志，2010,13（2）：156-157.

3. 梅卫国，陈湛.腹腔内金属异物遗留20余年经腹腔镜取出1例报告.腹腔镜外科杂志，2011, 16（6）：449.

2019年5月18日星期六，草书于河北医科大学第二医院小儿外科病房