冠心病患者如何合理用药？

冠心病是一种慢性病，其发病与高血压、糖尿病、高脂血症等多重高危因素有关，为了防止再次发生心绞痛和心肌梗死等缺血性心血管事件，必须使用药物控制这些危险因素。此外，还要使用药物治疗缓解心绞痛症状，延缓冠状动脉粥样硬化斑块的进展，并减少冠心病死亡。

冠心病药物包括以下几大类

1、抗血栓药物

包括抗血小板聚集和抗凝药物。抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等，其作用是抑制血小板粘附、聚集，避免血栓形成。阿司匹林是最常用最经济的药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证都应该长期服用。

阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，长期使用可能会导致腹胀、反酸、恶心、呕吐等不良反应，同时服用质子泵抑制剂如雷贝拉唑可减少不良反应，也可换用胃肠道反应小的抗血小板药物，如吲哚布芬。有胃肠道活动性溃疡患者要慎用。

阿司匹林抑制血小板聚集，影响凝血功能，有一定的出血风险。常见的有牙龈出血和皮下淤点淤斑，严重的可导致颅内和消化道出血，发生概率很低，只有0.2～0.3%左右。如果出现黑便等严重出血症状要及时就医。平时服用抗血小板药物特别是双联抗血小板药物要特别注意防治磕碰和摔倒。因为一旦受伤出血止血非常困难。

冠脉介入治疗术后应坚持每天联合口服氯吡格雷或者替格瑞洛强化抗血小板治疗，通常维持9～12个月。

2、调脂稳定斑块治疗

调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变不健康生活方式和不良生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物通过控制低密度脂蛋白胆固醇水平达到稳定和逆转斑块的目的，治疗目标高危患者下降到1.8mmol/L之内，极高危患者降到1.4mmol/L之内，而且需要需要降低到基线值50%以下。

常用药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。如果单用他汀类药物4～6周低密度脂蛋白未达标，加用胆固醇吸收抑制剂，包括国产药物浙江海正药业海博麦布和默沙东公司的依折麦布。如果联合使用4～6周还不能达标，可以联合使用PCSK9抑制剂，常用的药物包括阿利西尤单抗（波立达）和依诺尤单抗（瑞百安）注射液。

研究表明，他汀类药物等降脂药物可以降低冠心病患者死亡率及发病率。

他汀类药物最常见的副作用是药物性肝损害和肌肉受损，发生概率很低，服用他汀类药物6～8周监测肌酸激酶和肝功能，正常者2～3月复查，以后每半年复查一次。

3、硝酸酯类药物

主要包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯缓释片和控释片（欣康、依姆多）、新型制剂尼可地尔等。

硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉改善心肌缺血症状，是稳定型心绞痛患者的常规用药。

心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油，通常2～3分钟即可缓解。

对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，可以静脉给药，待病情稳定、症状改善后改为口服，疼痛症状完全消失后可以停药。

硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，但是其半衰期短，间隔8～12小时服药，可有效减少耐药性。

4、β—阻滞剂

β受体阻滞剂有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。

常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔）等，剂量滴定是应该将心率降低到目标范围内（55～60次/分）。

有支气管哮喘急性发作、慢性气管炎合并气管痉挛、心动过缓、房室传导阻滞、外周血管疾病等应禁用和慎用。

5、肾素血管紧张素系统抑制剂

包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI、普利类）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB、沙坦类）以及醛固酮拮抗剂。

研究表明，沙坦类和普利类药物可以减少冠心病患者心脑血管事件，减少死亡，改善预后。

对于急性心肌梗死、心功能不全、糖尿病、轻度肾功能合并蛋白尿患者应及早使用此类药物。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等。

最常见的副作用是会引起干咳，如果出现可改用沙坦类药物替代，包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。

用药过程中要注意监测血压，防止血压偏低。

6、钙通道阻断剂

常用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。

7、活血化瘀的中成药

活血化瘀、理气止痛。如速效救心、复方丹参滴丸、麝香保心丸等

冠心病药物应避免与以下药物同时服用：

1、非甾体类的消炎药

主要适用于关节肿痛的治疗，常用的药物包括布洛芬、吲哚美辛等。冠心病患者长期服用阿司匹林等抗血小板药物，如果再合用非甾体类消炎药，容易引起胃肠黏膜的损伤，导致出血并发症的发生。

2、慎用胃肠动力药

比如西沙比利，容易导致一些室性心动过速、室颤等恶性心律恶性心律失常。

3、慎用升高血压增加心跳的药物

冠心病患者要慎用和禁忌使用可以升高血压和心率的药物，比如激素类、甘草片、麻黄碱这一类。

总结，冠心病药物必不可少，通过药物治疗，可以控制冠心病高危因素，减轻症状，改善预后。使用过程中要注意药物的副作用和药物间的相互作用。达到安全用药和合理用药的目的。

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