原发性血小板增多症1例

一、 概述

原发性血小板增多症（ET）是一种以骨髓巨核细胞持续增生和血小板增多且功能异常为特征的慢性骨髓增生性疾病（MPN），为造血多能干细胞克隆性增殖性疾病。临床主要表现为出血、血栓形成以及脾脏明显增大。

二、 临床表现

ET患者病程缓慢，多数患者长期无症状，本病的常见临床表现包括血栓形成和出血。与真性红细胞增多症相比较，发热、盗汗、体重下降以及皮肤瘙痒等表现少见。

血栓形成和出血是ET常见的并发症，主要是血小板质量和数量异常造成的。确诊时血栓形成以及出血事件的发生率分别为9%~22％和3%~37%。在诊断后，中位随诊3~7年内，血栓形成和出血的发生率分别是7%~17％和8%~14%。在血栓事件中，动脉血栓形成是静脉血栓的3倍，主要包括卒中、短暂性脑缺血发作、肾动脉或静脉血栓形成、肢端缺血等。肢端缺血最初可以表现为雷诺现象，然后逐步进展为肢端坏疽等。出血往往也是 ET 的首发表现，出血以黏膜包括鼻腔、口腔、消化道等部位出血常见。 ET 患者的出血风险与血小板数目相关，血小板数目＞1500×10^9/L显著增加出血机会。另外，获得性 vWF 病、抗血小板药物（特别是阿司匹林）也都增加出血机会。体格检查中，约25%~48％的患者有轻到中度脾大，肝大和淋巴结肿大罕见。

三、 病例

患者诊断为原发性血小板增多症10余年。患者于2006年确诊原发性血小板增多症，未行治疗。于2008年行相关治疗，服用羟基脲、阿司匹林、叶酸。2年前自觉乏力、皮肤干燥，伤口不易愈合。2022年1月于本院住院，行相关检查：2022-01-18凝血四项＋D二聚体：活化部分凝血活酶时间测定49.3sec，血浆D -二聚体0.81ug/ml；2022-01-18异常白细胞形态检查：异常细胞形态 中性粒细胞核分叶较多；2021-01-18行骨髓穿刺术，骨髓细胞学示；骨髓増生活跃；粒系增生活跃，占44%,杆状核比值偏低，分叶核比值偏高，部分细胞胞体较大，胞浆内颗粒缺乏；红系増生活跃，占28%，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞形态未见明显异常；淋巴细胞占26%，其中幼稚样淋巴细胞占2%；全片可见巨核细胞68个，分类25个，其中幼巨1个，颗粒巨3个，产板巨17个，裸核4个，血小板成堆，成片易见。结论：骨髓增生活跃，血小板増多。2022-01-21骨髓活检：骨髓中粒系、红系増生程度大致正常，巨核系増生活跃，网硬蛋白增生，未见明显异型增生及原始细胞增多，结合临床病史受限考虑原发性血小板増多症。组织化学及免疫组织化学染色：组织化学染色：网织纤维染色（+)，( MF -1级），铁染色（+)。2022-01-21血液肿瘤免疫分型：在CD45/SSC点图上设门分析，CD34+CD117+CD13+CD33+CD38+的髓系原始细胞约占有核细胞的0.8%，比例略増高；CD3+CD5＋的T淋巴细胞约占淋巴细胞的58.1%，CD3+CD4+/CD3+CD8＋的细胞比值约为3.8；CD19+CD20＋的B淋巴细胞约占淋巴细胞的13.6%,为cKappa、cLambda多克隆表达。结论：髓系原始细胞比例略高。

患者现症见：皮肤干燥，掉皮屑，纳差，眠差，入睡困难，现服用安眠药，二便调。

血常规示：WBC；3.45*10^9/L RBC；2.45*10^12/L HGB；98g/L PLT；484*10^9/L(2022-5-18于本院)

处方：1.芪连益髓颗粒

2.中医膏方：化岩方调黄芪300 灵芝150 夜交藤150 饴糖300

鸡内金90小茴香90高良姜60 大枣90

四、 分析

根据原发性血小板增多症的临床表现，现代中医认为该病应属于“血瘀”、“积证”、“血证”、“脉痹”等范畴。早在《灵枢百病始生篇》就有：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络则血内溢，血内溢则后血”的记载，指出了皮肤粘膜脉络损伤，可导致衄血及便血。唐容川在《血证论》中阐明了瘀血和出血之间的关系，提出治血4法，认为祛瘀与生新有着辨证关系，强调“凡瘀血，急以祛瘀为要”。《难经·五十六难》说：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足……。脾之积名日痞气，在胃脘，覆大如盘……”。与原发性血小板增多症脾肿大的表现相似。中医根据疾病证候患者症状脉象等辨证论治，整体论治，处方用芪连益髓颗粒，治以益气养阴，清热解毒止血；中医膏方化岩方祛瘀生新，调黄芪、灵芝补气健脾，夜交藤、大枣养心安神针对患者眠差的症状，鸡内金消食散结，小茴香、高良姜散寒止痛、理气和胃。