原发性骨髓纤维化相关贫血1例

疾病概述:骨髓增殖性肿瘤（MPNs）指分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞克隆性增殖所致的一组髓系肿瘤性疾病。临床有一种或多种血细胞增生，伴肝、脾或淋巴结肿大。典型MPNs可分为慢性髓系白血病（CML）、真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化（PMF ），随病程进展部分可转化为其他疾病或各亚型之间相互转化。原发性骨髓纤维化是一种造血干细胞克隆性增殖所致的MPNs ，表现为不同程度的血细胞减少和（或）增多，外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞，骨髓纤维化和髓外造血，常导致肝脾大。骨髓纤维化是骨髓造血干细胞异常克隆而引起的成纤维细胞反应性增生。增生的血细胞异常释放血小板衍化生长因子及转化生长因子等， 剌激骨髓内成纤维细胞分裂和增殖及胶原合成增多，并在骨髓基质中过度积聚，形成骨髓纤维化。肝、脾、淋巴结内的髓样化生是异常造血细胞累及髓外脏器的表现，不是骨髓纤维化的代偿作用。约50%的纤维化期PMF 病人存在JAK2 V617F点突变。

治疗现状：目前PMF的治疗以支持治疗、缩小脾脏和抑制髓外造血、脾切除、JAK2 抑制剂、HSCT等方式为主。中药治疗近年来也逐渐显示出优势。

病案举隅：患者男，49岁，2024年5月10日于我院初诊。主诉：确诊PMF、

中度贫血 3年。患者于2018年4月体检时发现贫血，具体不详，自感乏力、头晕，症状进行性加重，于7月18日济南市第五人民医院就诊，查血常规示重度贫血，于8月5日就诊省立医院门诊：骨髓片示红系增生极度减低，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不一，可见泪滴形、盔形等畸形红细胞，部分红细胞中心淡染区扩大。意见：增生减低骨髓象，外周血可见幼红、幼粒细胞。流式提示可疑异常髓系原始细胞占有核细胞0.67%。病理诊断结果：骨髓广泛纤维化。予以沙利度胺片50mg口服每日3次。于9月24日行骨髓穿刺“干抽”，影像学示骨质密度增高，JAK2阳性，骨髓活检提示骨髓纤维化。2021-10-21骨髓涂片细胞学检查-髂骨+血（骨髓分类）（骼骨）增生重度减低，巨核细胞未见，可见1.5%原始细胞骨髓象。骨髓及外周血易见泪滴形红细胞，外周血可见幼稚粒及有核红，请结合临床及骨髓活检。二代测序：TET2 23.8%，IKZF1 6%，ASXL1 1.7%，CALR8.1%。诊断为“原发性骨髓纤维化（TET2、IKZF1、ASXL1、CALR突变，伴PNH克隆，酸溶血试验阳性）”。患者规律复查血常规，多次提示重度贫血，均给予输血支持治疗。患者目前口服芦可替尼20mg每日2次，沙利度胺50mg每日1次，强的松15mg每日1次，康力龙2mg每日3次，拜阿司匹林1片每日1次。现症见：患者5天前出现发热，最高体温37.5℃左右，咳嗽伴乏力、头晕。中医诊断：髓劳，辨证：气阴两伤证。中药处方：蒲公英30g，酒女贞子15g，甘草6g，小蓟30g，天冬15g，麦冬15g，茯苓15g，白术15g，党参30g，焦山楂15g，炒六神曲15g，炒麦芽15g，山慈菇10g，连翘10g，夏枯草10g，灵芝30g，盐橘核10g，醋鳖甲30g，青蒿10g，红曲10g，知母10g，牡丹皮10g，生地20g，砂仁10g。7剂，1剂/d，水煎服，2次/d。

按：该患者为原发性骨髓纤维化相关性贫血病例，首次确诊距本次就诊已有3 年余，主症为乏力、发热、头晕、重度贫血，提示处于疾病进展期，病程长，正气逐渐消耗，呈邪实正虚之态。患者正气不足，脾胃虚弱，需调理脾胃，恢复运化职能及中焦气机以抗邪。该患者辨证为气阴两虚证，全方共奏益气、养阴、健脾、解毒、散结之功。