慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识

意识障碍是临床面临的重大难题之一，近些年由于急诊与重症医学的发展，死亡率明显下降，但是昏迷病人比例越来越高，在这种情况下如何正确诊断治疗，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。

意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28天的意识障碍 。脑外伤是pDoC的首位病因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病（如心肺复苏后、中毒等）。pDoC发病机制目前尚不十分清楚，一般认为丘脑-皮层和皮层-皮层连接的破坏是主要原因。中央环路假说提出丘脑-额叶-顶、枕、颞叶感觉皮质的连接是意识的基本环路，该环路完整性的破坏将导致pDoC。pDoC患者存活时间一般为2-5年，其中VS患者意识恢复较困难，MCS患者有较好恢复潜力。

一、pDoC的诊断与评估

(一)诊断定义

pDoC包括VS和MCS。VS指保存脑干基本反射及睡眠-觉醒周期，有自发睁眼或刺激睁眼，但无意识内容的状态。MCS指严重脑损伤后患者出现具有不连续和波动性的明确意识征象；MCS-指临床上出现视物追踪、痛觉定位、有方向性的自主运动，但无法完成遵嘱活动；MCS+指出现了眼动、睁闭眼或肢体的稳定遵嘱活动，但仍无法完成与外界功能性交流，或不能有目的地使用物品。

(二)临床行为评估

pDoC患者评定要点是通过鉴别对刺激的反应是反射性，还是来自部分觉知能力参与的主动行为，来确定患者的意识水平。pDoC患者每日觉醒状态及意识水平存在明显的波动性，需要系统、细致的检查和多次重复评定。评定前务必排除镇静、抗癫痫、神经兴奋等药物对意识的影响，此外感觉缺失、运动障碍、失语、抑郁等会限制患者对检查做出的反应，需要加以鉴别。

1、pDoC程度评定量表：

昏迷恢复量表修改版（CRS-R）是目前pDoC检查与评估的标准临床量表，能够客观评定pDoC患者意识状态，尤其是鉴别VS与MCS 。其他量表包括韦塞克斯头部损伤量表（WHIM）、无反应状况全貌量表（FOUR）、感觉形态评估与康复技术量表（SMART）、意识障碍评定量表（DoCS）等，南京评分量表（2012年修订版）在国内也有一定范围的使用。针对疼痛的评估量表有伤害性昏迷量表（NCS）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）尽管在临床使用广泛，但主要适用于早期DoC的评定。

2、pDoC结局评定量表：

长期随访的患者预后存在诸多影响因素，在随访上要求细致和密集的采集信息，仔细甄别导致结果偏倚的影响因素，准确合理评定预后及疗效。格拉斯哥预后评分量表（GOS）及扩展版（GOS-E）是目前预后的主要评定工具，但无法区分VS和MCS。鉴于DoC患者意识由VS提高为MCS-或MCS+对预后及临床干预判定具有重要意义，建议使用CRS-R量表作为预后评定的主要工具。残疾评定量表（DRS）使用相对较少，对评定GOS-E 3分以上的患者更具优势。

(三)神经影像学评估

1.MRI：结构成像T1、T2检测pDoC患者的脑萎缩程度，明确脑损伤部位、缺血缺氧性病变以及弥漫性轴索损伤等病变程度。通常脑萎缩程度及速度与大脑活动水平相关，结合病程分析可推测残余意识水平。丘脑与脑干上部（桥脑、间脑）是意识通路的重要结构基础，其损伤程度是影响预后的因素。弥散张量成像（DTI）检测关键区域（脑干、丘脑、皮层下等）的各向异性分数（FA）是预测pDoC预后的参考指标。

静息态功能性磁共振成像（fMRI）的默认网络（DMN）连接强度与pDoC患者的意识水平显著相关，后扣带回区域的激活强度可区别MCS与VS诊断，并可间接提示患者预后水平。全脑多网络综合分析有助于提高预测准确度。被动刺激和主动命令范式fMRI，可能提高结果的特异性，但操作要求高，临床检测中可尝试应用。

2.正电子发射计算机断层显像：可通过测量关键脑区（内侧前额叶皮层、后扣带回等）的葡萄糖摄取与代谢水平，采用标准摄取值（standard uptake value，SUV）等指标有效评估pDoC患者不同脑区活动水平及相应的残余意识，帮助预测预后。结合fMRI脑网络分析可能提供更多预测信息。

(四)神经电生理评估

1.标准脑电分析：标准电脑分析可通过观察波幅、节律及对外界条件刺激（疼痛、声、光等）的反应性来评估pDoC患者的病情，通常清醒状态下的反应性枕部α节律对评估意识水平有帮助。各种脑电模式的发生如睡眠纺锤波、慢波活动和脑电节律的变化与患者的意识水平相关。

2.经颅磁刺激联合脑电图：经颅磁刺激联合脑电图能够直接检测TMS刺激下的大脑活动及反应性。通过复杂干扰指数（PCI）来描述不同意识水平下TMS诱发脑活动的复杂程度，PCI能够在个体水平区分意识程度，清醒状态、MCS的PCI值＞0.3，而深度睡眠和VS的PCI值＜0.3 。

3.诱发电位：早期成分如视觉诱发（VEP）、听觉诱发（ABR）和躯体感觉诱发电位（SEP）有助于评定意识相关传导通路的完整性，但对高级认知活动的评价意义有限。N100是反映患者脱离VS的敏感指标，事件相关性诱发电位（ERP）中的P300能反映pDoC患者的意识状况；N400主要反映与语言加工有关的过程。

二、pDoC的治疗

pDoC目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。

(一)药物治疗

目前尚无足够的证据支持使用药物能提高pDoC患者的意识水平。有报道显示一些药物可在pDoC患者身上观察到暂时或长期的改善。一项大型Ⅱ类随机对照试验证明金刚烷胺（多巴胺受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂）可加速外伤后DoC患者的意识恢复。唑吡坦[非苯二氮γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂]可改善部分pDoC患者意识并恢复其功能。以上2种药物通过调节中央环路促进意识的复苏，金刚烷胺的临床改善与额顶叶脑代谢的增加有关，唑吡坦可能通过抑制苍白球而产生广泛兴奋。鞘内巴氯芬（GABA受体激动剂）主要用于痉挛的治疗，但在少数非对照研究和病例报告中被作为一种潜在的促进意识恢复的药物。其他报道对pDoC意识有改善作用的药物包括溴隐亭、左旋多巴、咪达唑仑、莫达非尼和纳美芬等。哌甲酯、拉莫三嗪、舍曲林和阿米替林等更适用于脑损伤但意识仍存在的患者，可分别产生短或长期效应以改善注意力缺陷。

常用辅助药物包括神经营养与扩血管药物两个大类。中医中药通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方（如安宫牛黄丸等），虽在国内临床经常使用，但机制及疗效均缺乏充分证据。

(二)高压氧治疗

高压氧治疗可提高脑组织氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是pDoC治疗中广泛使用的一种方法，建议在pDoC早期1-3月开始实施，具体治疗次数尚无定论。

(三)神经调控治疗

神经调控治疗是通过特定的设备，有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输送到神经系统特定部位，来改变神经活动的治疗方法，包括无创与植入方式。由于直接参与了神经环路的功能调制，又具有可逆可控的优点，近年来在难治性神经系统疾病的治疗中扮演越来越重要的角色。

1.无创神经调控治疗：

(1)重复经颅磁刺激（rTMS）：TMS基于电磁感应原理在大脑中形成电场，诱发去极化神经元，达到调节皮层兴奋性的效果。在原发病情稳定及脑水肿消退后可尽早实施，对存在靶区不稳定病变、癫痫病史、治疗部位颅骨缺损或体内有金属植入物的患者不建议应用。MCS患者经rTMS治疗后总体获益好于VS患者，严重并发症并不常见。

(2)经颅直流电刺激（tDCS）：利用微弱的直流电来调节皮层的兴奋性及连接性，MCS可更多从治疗中受益。长时程tDCS调控的累积效应可重塑意识网络。

(3)外周神经电刺激：正中神经电刺激（MNS）增加脑血流量，增强脑电活动，影响神经递质的分泌，提高觉醒及觉知水平。可早期使用，选用右侧MNS，电流强度10~20mA，频率40~70Hz，1次/d，30min~8h/次，持续7~30d。经皮迷走神经电刺激（taVNS）通过迷走神经耳支进入脑干孤束核，加入上行网状激活系统，参与意识环路的调制。

2.有创神经调控治疗：

pDoC的神经调控手术应作为常规治疗的补充手段。进入手术评估前，应推荐患者优先接受常规康复促醒治疗。手术前应向家属充分解释评估结果，并明确告知可能的疗效。手术适应证包括：(1)患者为突发意识障碍且符合MCS诊断。(2)患病时间须超过3个月，且连续4周以上意识无进行性提高或恶化者；外伤建议手术时间延至伤后6个月，且连续8周无意识改善者。(3)无严重并发症及手术禁忌证者。

有创神经调控治疗具体方式包括：

(1) 脑深部电刺激（DBS）：DBS基于意识的中央环路机制，通过刺激环路关键节点双侧中央丘脑，提高脑损伤后低下的神经活动水平。基本手术原则及方法同其他DBS手术。

(2) 脊髓电刺激（SCS）：SCS通过在脑干网状激活系统增强刺激输入、增加脑血流量等，提高意识环路的兴奋性。

(3) 其他刺激方式：皮层电刺激、迷走神经电刺激（VNS）及巴氯芬泵植入促醒，仅见个案报道，疗效尚未明确。

(四)并发症治疗

1.颅骨缺损：尽早颅骨修补有助于恢复颅腔正常结构和容积，解除大气压对脑组织直接压迫，纠正脑脊液循环失常或受阻，避免脑组织牵拉摆动，间接促进意识的恢复。建议病情稳定后尽早实施。颅骨修补后应注意颅内压变化情况，必要时进行分流手术。

2.脑室扩大与脑积水：pDoC患者脑室扩大以脑萎缩引起的被动性牵拉最为常见，临床需与脑积水仔细甄别。除影像学证据外，腰椎穿刺压力测定水时，可多次进行腰穿测压及放液实验，必要时进行腰大池引流，观察引流期间临床症状变化。一旦确诊脑积水，应及早实施手术，推荐脑室腹腔分流术，建议选择可调压分流装置。术后根据临床症状进行动态压力调节。

3.阵发性交感神经过度兴奋：阵发性交感神经过度兴奋（PSH）以阵发的交感神经兴奋性增加（心率增快、血压升高、呼吸增快、体温升高、出汗）和姿势或肌张力障碍为特征，临床上与全身性发作的癫痫或癫痫持续状态极易混淆。

4.癫痫：有临床发作并经脑电图确诊的pDoC患者，选择单一药物治疗或多药联合治疗。

5.疼痛与精神异常：由于长期的不当体位、过度的被动运动、持续的痉挛发作，可能导致严重的疼痛问题。当临床出现难以控制的体位诱发痉挛发作时，需要进行必要的疼痛评估与干预。当无明确诱因出现意识水平的再次下降，需排除脑损伤后意识障碍合并精神、情绪、认知异常。

6.深部静脉血栓：pDoC患者长期卧床而被动活动不充分时，易出现静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PTE）、肌间静脉血栓形成等，早期给予弹力袜、肢体气压、运动等措施预防，一旦诊断DVT需暂停肢体主被动运动并进行抗凝治疗。

7.其他并发症：pDoC患者长期气管切开，肺部感染反复发生，推荐间断开放，以减少暴露时间。需要在呼吸康复的基础上加强气道保护，拔管前应充分评估呼吸和吞咽功能，以及呼吸道有无梗阻可能。导尿管在pDoC患者进入康复阶段有条件时应尽早拔除；短期无法拔除者，不推荐抗菌药物膀胱冲洗或灌注。压疮是pDoC患者常见并发症，需通过体位变换、营养支持及局部按摩等加以预防。

(五)康复治疗

pDoC的康复从2个角度考虑，一是有助于患者整体功能状况的维持，减少并发症，为患者意识的恢复及恢复后可能的重返家庭、社会做好准备；二是采用各种康复技术促进意识的恢复。

1.运动功能障碍的康复：pDoC一般会出现卧床或者活动减少等情况，康复治疗干预的重点是适当的体位摆放、四肢被动活动维持关节活动度，预防继发性并发症。同时通过深浅感觉尤其是本体感觉的刺激改善脑的兴奋性。

(1)关节活动度训练：预防肌肉、骨骼的废用性萎缩、关节挛缩及改善肌张力，防止DVT形成。肌肉痉挛需根据病情给予巴氯芬、盐酸乙哌立松等，必要时肉毒毒素注射、佩戴康复辅具。

(2)体位摆放：pDoC应长期使用减压床垫，仰卧及侧卧位应保持良好的功能位，定时变换患者体位。

(3)站立训练：病情平稳时，进行辅助下被动坐位训练或固定在起立床上不同角度的站立训练，角度逐渐增加。建议每个角度的适应性训练周期为1周，20min/次，2次/d。

(4)康复踏车训练：对无肢体痉挛的pDoC患者可进行康复踏车训练，辅助进行肢体的被动活动，维持关节活动范围，选择被动训练模式，20min/次，2次/d。

2.吞咽功能的康复：吞咽功能训练可以预防吞咽器官的废用性肌萎缩、减少吸入性肺炎和营养不良的发生，有利于早期拔除鼻饲管道及气管切开置管。具体方式包括头颈部姿势调整，头颈、口颜面、口腔及咽部的皮肤黏膜的感觉刺激以及相关肌肉的被动运动与放松等，还可使用吞咽障碍治疗仪进行治疗。

3.呼吸功能的康复：包括体位训练、气道廓清技术(体位引流、拍背、叩击和振动)、胸廓放松训练（肋间肌松动术、胸廓松动术、胸廓辅助术、上下部胸廓辅助法、一侧胸廓辅助法）、呼吸肌肌力训练（横隔肌阻力被动训练、肋间外肌与腹肌的阻抗训练）等，还可使用膈肌起搏器进行治疗。

4.感官及环境刺激疗法：该疗法有助于促进皮层与皮层下的联系，因此pDoC患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复，比如听、视、触、嗅、味觉和口腔刺激，利用神经易化技术进行刺激，环境刺激等；又如根据患者的习惯、爱好、工作情况等，设计并给予患者喜欢或者讨厌的声音、色彩、气味、触觉、味觉等多感官刺激。

5.音乐治疗：音乐对大脑皮层有较广泛的激活效应，如双侧额叶、颞叶、顶叶、小脑，情感相关的额叶、扣带回、杏仁核、海马响应尤其明显，采用患者 喜欢的音乐有助于意识的恢复。

6.中国传统康复疗法：针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生以及解除大脑皮层抑制的作用。经络穴位的强刺激，如刺激感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进意识恢复。