结直肠息肉治疗和随访方案—炎性息肉

结直肠炎性病变相关性息肉是对各种黏膜损伤的反应改变,由非肿瘤性的隐窝和炎性间质构成，息肉形态多样，日常检查中经常遇到，容易被误诊为腺瘤、锯齿状病变/息肉，从而造成临床过度治疗或不必要的干预，需要仔细甄别。炎性息肉根据病因不同可以分为多种类型，本文继续讲解各种类型结直肠炎性息肉的临床特点、治疗和复查建议。

定义：炎性假息肉常继发于大肠各种炎症性疾病，由于炎症的损伤使肠黏膜发生溃疡，上皮破坏，炎症消退后上皮再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状黏膜构成息肉，炎性假息肉多见于克罗恩病或溃疡性结肠炎等患者,也可见于结核病?慢性缺血性肠病等非炎症性肠病患者,一般出现在肠道溃疡的边缘或吻合口处?

临床特点：内镜下常表现为有蒂息肉，也可无蒂，一般小于2cm，大于5cm者称为巨大炎性假息肉，可阻塞肠腔引起梗阻；镜下观察炎性假息肉主要由两种成分混合而成:一是大量炎性细胞浸润的固有膜间质成分,溃疡边缘或吻合口部位的息肉可由炎性肉芽组织构成;二是扭曲?分支变形?扩张的结肠腺体隐窝成分,中性粒细胞隐窝炎或隐窝脓肿明显，息肉表面可有糜烂?晚期,炎性假息肉可由呈指状突起的正常或接近正常的黏膜围绕黏膜下组织构成。炎性假息肉一般不会自行消退,即便周围黏膜病变已经痊愈仍然会持续存在,癌变几率低,治疗常常是针对原发病,当息肉体积大或数量多引起梗阻或出血症状时需要外科切除?

炎性息肉的内镜下表现和HE染色结果（图引自扫地僧一听）

定义：多因肠蠕动的过度牵引力和推进力使粘膜和粘膜下拉长变形，形成息肉样病变，

临床特点：比较少见，多见于中老年，好发于直肠和乙状结肠。内镜下表现为细长蠕虫样或鼓槌状。形态学上常表现为疏松或致密纤维结缔组织上被覆正常外观黏膜，间质常伴有血管和淋巴管的扩张，部分息肉可出现溃疡或缺血性的继发性改变。与典型黏膜脱垂相关性息肉不同之处在于没有腺体的变形，没有间质平滑肌纤维的增生。虽然缺乏黏膜脱垂的典型表现。

定义：继发于局限性黏膜脱垂而发生的反应性改变，常发生于成年人，多见于直肠和乙状结肠，与张力性便秘和部分憩室性疾病相关。部分息肉如帽状息肉可发生在年轻人甚至是儿童，临床症状与炎症性肠病或肿瘤相似，因此容易误诊。

黏膜脱垂相关性息肉组织学特点如下：①隐窝异常：表现为隐窝增生、拉长、不规则或扩张，隐窝周围被纤细平滑肌束包绕。②黏膜固有层纤维平滑肌增生；黏膜肌增厚、紊乱，间质有不同程度的炎性病变。③上皮反应性改变：表现为锯齿状或黏液缺失，甚至化生。

常见类型有：

（1）帽状息肉（Cap Polyposis）：是一种罕见的肠道疾病，中位发病年龄52岁，临床症状主要为粘液和血性腹泻、腹痛、里急后重、体重减轻和发育不良。肉眼表现为无柄和糜烂性息肉，呈暗红色，伴有纤维状、脓性和粘液样分泌物，息肉间有正常粘膜，病理上表现为隐窝延长和蛇形改变，粘膜增生，表面覆盖一层厚厚的纤维脓性分泌物，因此成为“帽状息肉”，该病的发生被认为是由结肠运动障碍、免疫异常、细菌感染或者其他未知病原体引起，突出特点是表面糜烂明显，被覆一个由肉芽组织形成的“帽”状结构。

帽状息肉的内镜下表现和HE染色结果（图引自参考文献）

（2）肛门纤维上皮性息肉：好发于肛管移行带，肛门纤维上皮性息肉是一种增大的肛乳头，由于慢性炎症刺激引起的增大，突出于肛管齿状线的肛门隐窝之间。临床上称为肛门息肉、肛乳头瘤、肥厚性肛乳头（肛乳头肥大），组织病理学上称为肛门纤维上皮性息肉、肛门纤维血管性息肉等。内镜下呈带蒂或疣状形态，表面光滑，呈白色。

肛门纤维上皮性息肉（图引自扫地僧一听）

（3）炎性肌腺性息肉(Inflammatory Myoglandular Polyp)：特点是部分隐窝扩张明显，腔内有渗出物，间质平滑肌呈树枝状增生，分割腺体似小叶状。

炎性肌腺性息肉的内镜下表现和HE染色结果（图引自扫地僧一听）

（4）息肉状囊性结肠炎：部分深在性囊性结肠炎大体呈息肉状，表现为黏膜下层出现大小不等的黏液囊肿及黏液池。囊肿内充满黏液，被覆分化良好的矮立方至柱状黏液上皮，细胞无异型性；黏液池也可无上皮被覆；周围间质淋巴浆细胞浸润。上皮有无异型增生是和黏液腺癌最主要的鉴别点。

指在结肠憩室或憩室病背景上出现的息肉状病变。包括两种类型：

（1）内翻性憩室（Inverted Diverticula）：系本应向肠壁外疝出的憩室发生翻转，向肠腔内突出形成，人群发病率约0.7%，常被临床误诊为息肉或腺瘤。内镜下0.2~2.0cm大小，无蒂或有蒂的黏膜息肉样隆起，表面与周围黏膜颜色相同，息肉往往会随着活检钳或内镜下空气注入的轻微压力而消失。内镜下息肉切除术可导致肠穿孔。

内翻性憩室的内镜下表现（图引自扫地僧一听）

（2）息肉样黏膜皱褶脱垂（Polypoid Prolapsing Mucosal Folds）：此型较为常见，为憩室的根部黏膜隆起于邻近的黏膜之上，从上往下看很像息肉。大体上表现为息肉样或稍高的黏膜斑块，大小为0.5~3.0cm。组织学上，病变早期表现为间质充血、出血和含铁血黄素沉积；严重时表现为间质水肿、纤维化、血栓形成和出现隐窝结构改变；晚期呈叶状形态，表现为黏膜脱垂的典型变化。有时上皮增生可能很明显，容易被误认为腺瘤。息肉摘除标本观察可以是典型的黏膜脱垂相关性息肉改变，而活检标本可能只显示正常黏膜，间质炎性病变程度不一。

炎性息肉的复查治疗导图