内外板分切精准包皮成形治疗小儿包茎及包皮过长

对于小儿包茎以及包皮过长，如果反复发作包皮感染龟头炎、包皮粘连分离不当导致瘢痕形成，严重包茎引起憋尿等均需要手术治疗。为了适应患者越来越高的要求，我们结合袖套式包皮环切术、精准包皮整形技术以及免缝合切口粘合技术进行改良，设计了内外板分切精准包皮成形手术，取得满意的效果。

手术方法

患者平卧位，静脉麻醉或者静脉吸入复合麻醉，年长儿可用浓度为10g/L利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉。

术区消毒后首先将阴茎置于自然位置，将冠状沟至龟头顶端距离的1/4水平定为外板背侧切开线，将两侧龟头翼汇合之“V”形尖端定为外板腹侧切线，球形小圆刀环形切开外板一周，仅切开表皮；随后由拟切除包皮背侧纵切剖开包皮外板，越过包皮外口狭窄环后，充分松解达内板褶皱处，此时要清理包皮垢，消毒内板；接着压迫两侧阴茎海绵体根部，使阴茎可达到勃起长度，此时按照内外板平整相连的原则行内板标记切线，注意系带处平整，以防术后臃肿，球形小圆刀环形切开内板表皮；电刀凝切结合切除多余包皮组织，注意保留阴茎浅筋膜组织及血管。最后用5-0快薇乔可吸收线于3、6、9、12点处四点缝合定位，系带处加固缝合以防止出血及牵拉裂开，其余包皮切口边缘用组织胶水粘合封闭。

术后处理

包皮切口经组织胶水封闭后无需敷料包扎，仅进行纱布覆盖保护即可，手术当日观察防止术后出血以及麻醉的安全苏醒恢复，如有包皮粘连分离创面可用红霉素药膏涂搽护理，年长儿可以酌情使用止疼剂及雌激素3天，次日出院休养，一周可以淋浴，覆盖切口胶水以及切口缝线均可以自行脱离，两周后门诊复查。

结果

手术时间15～30min(平均25min)，手术中使用电刀即时止血所以出血均少量。手术后当日均有疼痛，但程度轻微，大多数可以忍受无需镇痛治疗，晚上睡眠良好。但对于已经开始第二性征发育的年长儿要给予口服乙烯雌酚和止疼剂防止痛性勃起引起切口出血和裂开。术后复查本组患者均无切口感染，但包皮粘连分离后龟头创面异常分泌物会持续一周左右，随着淋浴的开始逐渐好转。包皮外观在2周时已经基本恢复自然状态，包皮水肿消退，外观满意，缝线和胶水脱落，切缘愈合良好，无褶皱，无残留包皮狭窄环，系带处平整无臃肿，勃起后无龟头下弯发生。

讨论

包茎与包皮过长是小儿泌尿外科的一个常见问题，随着年龄增大，包皮会逐渐后退显露龟头，此外还有部分学者进行包皮扩张治疗，到5岁时多数小儿龟头已经能全部或者部分显露，但是仍有为数不菲的患儿因为阴茎头长期被包皮覆盖，容易滋生细菌、产生包皮垢，导致阴茎头甚至尿道的炎症，严重者甚至形成炎性瘢痕，而且因粗暴或者不当选择包皮粘连分离也会因包皮损伤造成包皮外口瘢痕，这些均可增加包皮嵌顿的危险。部分严重包茎患儿包皮外口狭小还会造成排尿困难引起泌尿系感染。这些患儿均需要行包皮环切手术。

包皮环切术不仅用于治疗包皮相关性疾病，而且有利于降低尿路感染、阴茎癌的患病率，还能降低男性获得性感染人类免疫缺陷病毒风险以及2型单纯疱疹病毒、人乳头状瘤病毒和梅毒的感染率等性传播疾病感染机会。正是由于包皮环切术对于生殖健康的积极意义，以及降低男女性生殖道癌变的发生机会、降低性传播疾病的获得性风险，已引起各国政府的高度重视。我国部分学者也提出了有关包皮环切术的正规化培训以及建立手术标准化的问题^[6]。

目前临床常用的三种包皮环切术式包括传统的切开包皮环切术、包皮袖套状切除术以及包皮环环扎术。包皮环切术后主要的并发症有术后早期切口出血、疼痛、感染、系带水肿、阴茎头坏死，术后远期包皮囊肿、阴茎痛性勃起、医源性尿道下裂、尿道狭窄、尿瘘等，但后者极少见。

对比上述三种术式，传统包皮环切术存在术中包皮内外板的切除长度不易控制，容易造成切缘不整齐，从而影响术后效果 ，术后护理不甚方便，发生各种并发症的风险较高。包皮环扎术则操作简单，手术费时较少，切除范围标准可控，术中出血少，损伤少，术后创面护理简单，伤口愈合切缘整齐自然。但因为需要包皮逐渐坏死脱落，所以完全愈合时间较长，有的还需要随时调整环的松紧度，对小儿并不完全适合，而且对于严重针尖样包茎以及炎性包茎更不适合。袖套式包皮环切手术时间较长，操作复杂，但是术后外观满意，恢复良好，目前使用最多。

随着人们对医疗水平要求的不断提高，疼痛轻、创伤小、恢复快、术后并发症少、外型美观的术式将是医生追求的目标，因此我们在袖套式包皮环切术基础上针对小儿特点、结合精准包皮整形技术以及免缝合切口粘合技术进行改良，设计了内外板分切精准包皮成形手术。经过临床使用以及随访观察，证实其虽然操作过程较为复杂，但术后效果良好。首先与袖套式包皮环切术理念相同，我们手术仅切除内外板的一段皮肤，而非皮肤全层，避免了浅筋膜内较大的血管如阴茎背浅静脉的损伤，尽可能地保留了淋巴管，术后继发性出血和水肿明显减少。其次，在手术切除范围和切线的选择方面，我们和袖套式包皮环切术的区别在于，我们结合阴茎自然位置和勃起长度两方面进行量体裁衣的设计，可以确保系带处的长度不会发生切除过多或者过少的情况，从而降低了勃起后阴茎头下弯的发生率和切口缝合处的张力，减轻术后疼痛程度，而且由外至内逐步减除狭窄环能避免先期包皮扩张导致的损伤和水肿，也能避免尿道口等的意外损伤，狭窄环去除后行包皮粘连分离并清理包皮垢，再次碘伏消毒以避免感染，这时龟头充分显露，可以更加明确内板和龟头、系带的关系。再者，包皮切缘仅需要四点定位，减少了缝合点，代之以组织胶水的粘合和保护，这样不仅降低因为缝合引起术后疼痛的程度，而且护理简单，无需担心尿液污染，胶水形成的覆盖膜一般可以保证一周左右的愈合时间，组织胶水的拉合力可以起到加压包扎一样的束缚效果，限制了组织水肿，一周以后随着淋浴逐渐脱落，这时包皮组织已经度过了水肿高峰期，切口愈合后形同自然褶皱，外观满意。同时也避免了以往包皮环切术加压包扎后拆除敷料时对切口的损伤，这点对于不合作的儿童更为明显。在我们的临床观察中，采用本术式治疗的患者两周复查时绝大多数外形恢复良好。

但在手术操作过程中尤其要强调几点：如内外板切开时一定不要伤及浅筋膜血管，仅切除表皮层即可；用小功率电刀手术，避免微循环的破坏，对小出血点进行提起式即时止血；系带处长度要根据勃起长度按照平整对合原则进行设计，缝合定位时系带处可以首先行水平褥式缝合一针，然后两侧进行加固缝合以减少勃起导致的出血或者切口裂开。此外胶水粘合要求内外板切缘及皮下组织完善的止血，切缘必须对合严密整齐且无张力，胶水不能渗入切口，胶水涂抹时量要适宜，均匀涂抹以形成完整覆盖的胶层，根据定位逐段粘合以免遗漏^[13]。术后处理方面，早期只需要注意避免小儿牵拉和摩擦创口即可，年长儿适度使用雌激素和止疼剂防止痛性勃起，对于粘连分离后创面使用抗生素药膏保护，此外无需过多的处置，减轻了家长的担忧。

这种精准的包皮成型手术可以减轻患者术后恢复过程的各种不适，而且效果良好，但是学习曲线较长，操作相对复杂，而且小儿手术由于依从性等因素需要进行全身麻醉，费用较高，应用受到一定限制，这就需要我们更加优化流程以利推广。此外由于小儿阴茎尚处发育阶段，具体切除范围的确定还需要做到因人而异，也要求我们在长期随访中进一步总结经验和教训。