认识结直肠神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤是除了结直肠癌之外常见的肿瘤，在临床尤其是内镜检查经常会发现神经内分泌肿瘤。包括分化好的神经内分泌肿瘤NET。

和分化差的神经内分泌癌NECs。

也有混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNENs)。

2019 第五版WHO消化系统肿瘤分类对结肠和直肠的神经内分泌肿瘤(NENs)的定义是：有神经内分泌分化的结肠上皮源性肿瘤，包括分化良好的神经内分泌肿瘤(NETs)、分化较差的神经内分泌癌(NECs)，混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(MiNENs)。

诊断要点：

1. 临床特征

1.1 结直肠神经内分泌肿瘤可发生于结直肠的任何节段，但以直肠多见；

1.2大多数NETs临床无症状或伴有非特异性肿块相关症状、出血和疼痛等，有些病例可伴类癌综合征。

2. 大体检查：发生于结肠的NET比小肠、阑尾和直肠的大，平均直径4.9 cm。直肠NET常表现为粘膜下息肉样小结节，一半以上直径小于1.0 cm。

3. 组织学分类：WHO 2019版肿瘤分类将结直肠神经内分泌肿瘤分为以下类型：

8240/3 神经内分泌肿瘤1级

8249/3 神经内分泌肿瘤，2级

8249/3 神经内分泌肿瘤，3级

8152/3 L细胞瘤

8152/3 产胰高血糖素样肽瘤

8152/3 产PP/ pyy瘤

8241/3 肠嗜铬细胞类癌

8241/3 产羟色胺肿瘤

8246/3 神经内分泌癌非特指

8013/3 大细胞神经内分泌癌

8041/3 小细胞神经内分泌癌

8154/3 混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）

4. 组织学特征

4.1 神经内分泌瘤（NET）

4.1.1 产5-羟色胺NET 通常表现为实性岛状结果（A结构），另外可表现为腺管状（B结构）和梁状结构（C结构）；L细胞NET常表现为梁状结构；

4.1.2 肿瘤细胞轻-中度异型，胞质丰富，细胞核形态一致，染色质粗、致密；

4.1.3 NET一般无坏死或仅有点状坏死

4.2 神经内分泌癌（NEC）

4.2.1 NECs通常具器官样结构，可表现为大的梁状、菊型团和栅栏状结构结构，以及中央坏死的实体巢，有时伴有单细胞坏死和宽的纤维性间质。；

4.2.2 NEC细胞表现出严重的异型性，有丝分裂活跃(常伴有非典型的有丝分裂)；

4. 2.3 小细胞神经内分泌癌通常为实体性，细胞体积小或中等，胞浆少，染色质细腻，核仁不清楚；

4.2.4 大细胞神经内分泌癌细胞通常为器官样，细胞大或中等大小，常大小不一，胞浆丰富，核仁突出

4.3混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）

4.3.1绝大多数病例由神经内分泌癌与腺癌构成，罕见低级别神经内分泌瘤与腺癌组成；

4.3.2 形态上和免疫表型上神经内分泌成分和非神经内分泌成分均≥30%

4.3.3通常发生在长期特发性炎症背景上；

4.3.4 罕见NET与腺瘤混合。

5. 组织学分级：神经内分泌瘤属于高分化，神经内分泌癌属于低分化，具体分级标准为

NET,G1 核分裂像 ＜ 2/2mm2且Ki-67指数＜3%

NET,G2 核分裂像 2~20/2mm2和/或Ki-67指数3-20%

NET,G3 核分裂像 ＞20/2mm2和/或Ki-67指数＞20%

NEC 核分裂像 ＞20/2mm2, Ki-67指数＞20%

(注： 2mm2相当于10个直径为0.5mm的高倍视野)

免疫组织化学染色：

1. EC -细胞NET对CgA、Syn以及血清素（serotomin）呈弥漫强阳性，还可表达CDX2；

2. L-细胞 NETs 常表现为Syn、PYY、胶质蛋白（glicentin）和/或glp (GLP-1和GLP-2)弥漫性阳性，而CgA往往只局灶性阳性，部分病例可表达PAP；

3. 结直肠NET通常SSTR2A阳性;

4. 神经内分泌癌（NEC）中Syn强阳性，而CgA可能很少或仅微弱阳性。此外NSE、CD56通常是阳性的; CDX2、TTF1常阳性。

分子标记：

无特异性分子标记。

预后：

患者预后主要取决于肿瘤的分级与分期。

1. 早期直肠NET和结肠NET总体生存时间的中位数分别为24.6年和21年；

2. 直肠低级别NETs的中位总生存时间为30年，但结肠只有大约12年；

3. 结直肠NET G3患者的中位总生存时间约为12个；

4. NECs预后与Ki-67增殖指数直接相关。在一组研究中，Ki-67增殖指数＜55%患者的中位总生存时间为25.4个月，而其他患者的中位生存时间为5.3个月;

5. 伴有NEC成分的MiNEN的预后取决于分期和NEC成分的Ki-67增殖指数。结直肠MiNEC患者中位总生存时间分别为12.2个月和13.2个月。

参考文献：

WHO消化系统肿瘤分类，2019，第五版