肺部肿瘤热消融术前准备、用药与术后处理

肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗 （ multiple disciplinary team，MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取 MDT 的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

热消融治疗技术目前主要包括射频消融（radiofrequency ablation， RFA） 、微波消 融（microwave ablation， MWA） 、 冷冻消融（cryoablation）、激光消融（laser ablation）和高强度聚焦超声消融（high?intensity focused ultrasound，HIFU），HIFU消融很少用于肺部肿瘤的消融治疗。RFA：RFA 是目前治疗实体瘤应用时间最长的消融技术，其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375~500kHz的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互摩擦、碰撞而产生热生物学效应，局部温度可达60~120 ℃，当组织被加热至60 ℃以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。MWA：MWA一般采用915 MHz或2450MHz两种频率。在微波电磁场作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生60~150℃ 的高温 ，从而导致细胞凝固性坏死。微波热辐射在肺内有较高的对流性和较低的热沉降效应。 冷冻消融：常用的冷冻消融技术包括氩?氦冷冻消融和液氮冷冻消融系统。（1）氩?氦冷冻消融：其原理是通过焦耳?汤姆逊（Joule?Thomson）效应，高压氩气可以使靶组织冷却至-140 ℃，氦气可使靶组织从-140 ℃迅速上升至 20~40 ℃；（2）液氮冷冻消融：液氮可以使靶组织冷却至-196 ℃，利用乙醇从汽化状态转为液化状态释放大量热量的特性，使组织升温至 80 ℃。用CT或MRI观察到的“冰球”可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测定冷冻损伤的边界。激光消融：肺部肿瘤的激光消融与上述3种消融比较在临床上开展相对较少，目前在激光消融中应用最广泛的是波长1064nm的钕：钇铝石榴石晶体（Neodymium?doped Yttrium Aluminium Garnet）激光。激光消融的特点：（1）消融范围较小（1.0 cm×1.5 cm），对周围组织损伤小；（2）由于激光能量可以瞬间释放，因此消融时间短；（3）光导纤维常用21?gauge的Chiba针导入，因此穿刺损伤小。对于肺内最大径＜1.0 cm的肿瘤有一定优势。

随着肺癌热消融技术的开展，要求我们对围手术期工作有明确、清晰的认识与准备，具体内容包含以下内容：

一、术前要通过复习病史、体格检查及近期影像资料来评估患者热消融的适应证和禁忌证。符合适应证的患者建议通过 MDT（胸外科、肿瘤科、放射治疗科、介入医学科、影像科等）共同讨论制定治疗计划，并详细记录消融手术前讨论内容。胸部增强 CT（4 周内）为消融治疗前评估的关键影像学检查，通过 CT 观察肿瘤的大小、位置及其与临近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。完善相关分期检查（如骨扫描、MR），有条件者可行 PET/CT检查排除或发现远处转移，对怀疑转移的纵隔淋巴结可行病理活检。对于能达到治愈性消融的患者建议消融前行PET/CT检查以便准确分期。

二、对原发性肺癌，消融治疗前行经皮病灶穿刺活检或纤维支气管镜检查活检以明确病理诊断。对于肺转移瘤，因为原发肿瘤病理已明确，如果在影像学上表现为典型转移瘤特征，通常不需要活检，如果需要再次进行基因检测或怀疑为多原发肿瘤，经MDT讨论后可进行必要的重新活检。

三、辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、肿瘤标志物、血型等检查，心电图、肺功能、心脏彩超和/或冠脉 CT（高龄患者可选）等。

四、物品准备：术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品及各种监护设备。

五、 签署知情同意书：患者及/或家属（被委托人）签署知情同意，要充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊治方法的获益和潜在风险。必要时患者及其家属（或监护人等）要参与SDM（shared decision making）。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种治疗和护理措施的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等）通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。SDM是循证医学重要内容之一，并且作为一种新型医疗模式，越来越受到关注。

六、麻醉前准备：局部麻醉前4h禁食，全身麻醉前12h禁食、全身麻醉前2h禁水。

七、手术区必要时备皮、建立静脉通道、术前口服镇咳剂、必要的镇静药物和预防性使用抗菌药物。

八、患者术前教育，主要是呼吸训练。

九、确定术前治疗计划

1. 确定肿瘤病变区（gross tumor region，GTR）：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR。

2. 体位、穿刺点及穿刺路径：选择合适体位如仰卧位、俯卧位及侧卧位等。定位体表穿刺点。穿刺路径：从穿刺点到达病灶的合适通道，皮肤穿刺点到病灶远端的距离称为“靶皮距”。

3.消融参数：根据不同消融设备和肿瘤大小、解剖位置，初步制定消融温度、时间、功率、循环次数等。

十、术前用药

1、止吐药：如脱烷司琼等，以减少术中恶心、呕吐引起针道出血；

2、止血药：如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤其存在凝血机制不全者，并备垂体后叶素注射液；

3、预防性抗生素：如三代头孢霉素等。术前30min-1h可以预防性应用抗菌药物，24h内再用一次 。在下列情况下消融手术后预防性应用抗菌药物可以适当延长到48-72h：老年人＞70岁 、长期慢性阻塞性肺气肿 、糖尿病控制欠佳 、长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况、肿瘤＞4 cm、单侧肺肿瘤数量＞3个、曾经有过食管、肺等手术或支架植入术等操作，尤其伴有肺内支气管扩张者等。另外，接受过胸部放疗的患者易发生间质性肺炎， 在此基础上行消融术者更易继发感染，要引起注意。

4、止痛药：尤其对于肿瘤位于胸膜下、心脏、食管或较大支气管附近并采用局麻者。常用术前止痛方案有：

a、吗啡10mg、异丙嗪12.5mg、地西泮5-10mg、 阿托品0.5mg 肌注 (术前30min)。

b、NS 250ml加曲马多200mg静滴 (视病情应用)。

c、老年体弱者适当减量，警惕呼吸抑制的发生。

5、止咳药：术前1 h口服可待因减轻咳嗽反应，术后咳嗽可适当给予止咳化痰药。

6、其他需要准备工作：镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品及各种监护设备。

十一、术中观察及用药

1、心率快、出汗、发热：一般不需特殊处理;

2、胸痛：术中根据疼痛情况酌情追加止痛药，如吗啡等;

3、胸膜反应：血压下降、心率减慢甚至停跳，应立即停止消融，并适当应用阿托品、镇静剂等药物；

4、咳血：止血药应用，垂体后叶素应用等；

十二、术后处理

1、术后平静仰卧2小时，6 h监测生命体征和胸部体征；

2、每12或24小时胸片检查，以除外有无气胸等并发症；

3、常规吸氧（4 L/min）6h；

4、一般术后止血药物一次即可；

5、术后可常规广谱抗生素2-3d；

6、如一次性消融肿瘤体积较大、数目较多，术后可予地塞米松10mg 2-3天；当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗；

7、较大肿瘤术后给予制酸药物1-2天。

附件 CT 引导经皮穿刺肺部肿瘤热消融操作规程

对于已经具备经皮穿刺热消融治疗肺部肿瘤适应证的患者，规范化实施操作的具体步骤如下：

1. 以术前 CT 扫描图像评估，将患者以合适的体位(俯卧位、侧卧位、仰卧位等)置于 CT 扫描床上，以患者舒适和稳定为宜，必要时采用束缚带或真空负压垫固定 。术前患者进行呼吸训练，建议采用平静呼吸状态下屏气。

2. 将 CT 定位坐标尺纵向粘附在病灶所在区域的体表投影处，CT 扫描(建议 2~5 mm 层厚扫描)。 初步制定穿刺计划：( 1 )确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系；( 2 )穿刺点的体表定位：经皮穿刺通过预设路径到达病灶的皮肤穿刺进针点(实际操作时为 CT 定位纵向与横向坐标尺交叉处)；(3 )选择路径：指从皮肤穿刺点到达病灶穿刺通道，皮肤穿刺点到病灶远端的距离称为“靶皮距”。路径需满足穿刺点到达病灶有适当的距离(靶皮距＞2 cm)，病灶与邻近器官清晰可辨, 能穿刺到病灶的最大截面, 无骨骼、大血管、气管或其他重要组织结构阻挡；(4 )分别测量进针角度以及皮肤穿刺点距离壁层胸膜和病灶的距离，必要时还需测量穿刺路径上距重要组织结构的距离；(5 )一般选取较大肋间隙进行操作，便于适当调整穿刺方向 。必要时可采用消融穿刺的辅助技术如：人工液胸或人工气胸。

3. 以 1%~2% 利多卡因局部逐层浸润麻醉，必要时行胸膜麻醉 。麻醉满意后，可以将注射器针头留置于体表，行CT 扫描，以其为标记初步观察、模拟消融穿刺进针角度。

4. 尖刀片在进针点处破皮，在 CT 扫描监视下，将消融 针按预设的穿刺路径逐步穿刺到达靶病灶 。建议采用三步 法：( 1 )对于胸壁较厚者在消融针穿刺至壁层胸膜未进入肺 组织前或对于胸壁较薄者在消融针穿刺入少许肺组织后， 行 CT 扫描观察进针角度及穿刺路径上的重要组织结构；( 2 )消融针穿刺接近靶病灶时，行 CT 扫描观察：进针角度、 与邻近重要组织结构的关系及穿刺路径上是否有出血或气 胸等并发症发生；(3 )消融针穿刺入靶病灶后，行 CT 扫描 (必要时可行三维重建)确认消融针在靶病灶内的位置及与 周围重要组织结构的关系 。在穿刺消融过程中如出现大量 咯血或大量气胸应及时处理。

5. 根据不同的设备所使用的消融参数(温度、功率、时 间、循环等)进行消融治疗，在消融过程中应用 CT 扫描监测 消融针是否脱靶、是否需要调整消融针的深度和角度、是否 达到了预定消融范围、是否出现术中并发症(如出血、气胸 等)，必要时即刻处理。

6. 消融结束后，行针道消融并缓慢拔出消融针 。针道 消融要避免损伤胸膜及皮肤。

7. 术后全肺 CT 扫描观察：是否有即刻并发症及初步判 断疗效 。在消融后如出现大量胸腔积血或积液、大量气胸 等并发症应及时处理。