膀胱癌的治疗

今日手术分享：

患者男性，60岁，间断无痛血尿入院，查膀胱镜可见膀胱多发肿瘤，患者6年前做过膀胱肿瘤电切，但术后为予以正规膀胱灌注，现肿瘤复发，膀胱多发肿瘤，考虑尿路上皮癌，予以行膀胱肿瘤电切，术后早期予以膀胱灌注。

膀胱癌是常见的泌尿系肿瘤。

最新的膀胱癌分型分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。

血尿是膀胱癌最常见症状。80～90%患者以间歇性、无痛性、全程肉眼血尿为首发症状。血尿颜色可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水样，可伴有血凝块。

检查主要是通过泌尿系超声、尿分析，最主要的是膀胱镜检查，对于无痛性血尿一定要进行膀胱镜检查，除外膀胱肿瘤。

治疗，非肌层浸润性膀胱癌主要采用膀胱镜下肿瘤电切、膀胱部分切除、膀胱全切等术式。

术后采用膀胱灌注化疗

灌注时机及方案

1）术后即刻膀胱灌注化疗： TURBT 术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿 胞 为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24小时内尽早完成膀胱灌注化疗。若术后24小时内未 行灌注化疗也有一定预防复发的效果

术后即刻灌注使患者的5年复发率降低约35% 但是不能降低肿瘤进展风险和死亡风险 低危非肌层浸 性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发概率很低，不推荐早期或维持膀胱灌注化疗 中危、高危非肌层浸润性膀胱癌则需要早期和维持膀胱灌注化疗或膀胱灌注免疫治疗

术后早期和维持膀胱灌注化疗：中危和高危非肌层浸润性膀胱癌在术后即刻膀胱灌注化疗后，均应接受早期和维持灌注治疗，以降低肿瘤复发率。中危非肌层浸润性膀胱癌推荐 BCG 灌注免疫治疗或维 膀胱灌注化疗；高危非肌层浸润性膀胱癌建议术后 BCG 灌注免疫治疗，也可选择术后维持灌注化疗。目前不推荐持续1年以上的膀胱灌注化疗。

建议灌注方案应包括：

早期灌注（诱导灌注）：术后4~8周 每周1次膀胱灌注；

之后维持灌注：每月1次 维持6~12个月。

2）灌注药物的选择：常用灌注化疗药

物包括

吡柔比星（常用 量为每次30~50mg)、表柔比星（常用剂量为每50~80mg)、多柔比星（常用 量为每次30~50mg)、羟喜树碱（常用剂量为每10~20mg)、丝裂霉素（常用 量为每次20~60mg)、吉西他滨（常用剂量为每次1000mg)。

膀胱灌注化疗的效果与尿液 pH 、化疗药 作用时间、化疗药物剂量和化疗药物浓度相关，其中化疗药物浓度比化疗药物作用时间更为重要 化疗药物应通过导尿管注入膀胱，并至少保留0.5~2小时（保留时间请参照具体药物说明书）。膀胱灌注前应避免大量饮水，灌注时根据药物说明选择合适的溶剂。膀胱灌注化疗的不良反应主要是化学性膀胱炎，主要表现为膀胱刺激症状和血尿，症状严重程度与灌注剂量和频率相关，若在灌注期间出现灌注药物引起的严重膀胱刺激症状，应延迟 停止灌注以避免继发性膀胱挛缩，多数不良反应在停止灌注后可自行改善。

五、肌层浸润性膀胱癌的治疗及随

访

肌层浸润性膀胱癌是一种致命的恶性肿瘤。近年来，随着新型治疗药物和临床研究的进展，肌层浸润性膀胱癌的治疗也逐渐综合化。根据肿瘤的浸润深度和侵犯范围，选择外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科以及相关支持学科的多学科联合治疗可以获得最佳的治疗效果。对于可切除的肌层浸润性膀胱癌，新辅助化疗联合根治性膀胱切除和盆腔淋巴结清扫术是目前治疗的金标准。对于局部进展难以手术根治的肌层浸润性膀胱癌，以全身系统性治疗为主，同时联合局部治疗的方法可以使患者最大获益。对于转移性膀胱癌，全身系统性治疗联合最佳支持治疗有助于改善患者的生存和生活质量。

1．新辅助治疗

肌层浸润性膀胱癌患者行膀胱根治性切

除术后仍有近50％进展为转移性膀胱癌

显然，单纯手术治疗并不能使大部分肌层浸润性膀胱癌的患者获得理想的疗效。多个大型前膽性随机对照研究已证实以顺铂为基础的新辅助化疗能使 患者获得生存，新辅助化疗结束后4-8周视病人情况行根治性膀胱切除术。

推荐的新辅助化疗方案：

(1) GC （吉西他滨和顺铂）方案：吉西

他滨1000-1250mg/m2第1、8天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每3周（21天方案）为一个周期，共4个周期。

(2) ddMVAC 方案（剂量密集型MVAC )：即 MVAC 化疗方案的改良版，甲氨蝶呤30mg/m2第1天静脉滴注，长春花碱3mg/m2、阿霉素30mg/m2、顺铂

70mg/m2第2天静脉滴注，第3天至第9天预防性应用粒细胞集落刺激因子，每2周为一个周期，共4-6个周期。

(3) CMV 方案：甲氨蝶呤30mg/m2、长春碱4mg/m2第1、8天静脉滴注，顺铂100mg/m2第2天静脉滴注，其中每次甲氨蝶呤用药后的第2天均需给予亚叶酸15mg每6小时1次，持续24小时，每3周为一个周期，共3个周期。

(4) MVAC 方案：甲氨蝶呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注，长春花碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg/m2、顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每4周为一个周期，共3-4个周期。