郑大一附院34例成人急性淋巴细胞白血病异基因造血干细胞移植后预防复发分析

前言

目前移植后复发仍是高危难治白血病异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)面临的重大挑战。不同于传统化疗后复发，allo-HSCT后白血病细胞的清除主要依赖于移植物抗白血病（GVL）效应，即来源于供者的T细胞识别白血病细胞上不相容的人类白细胞抗原（HLA）分子表达的免疫原性多肽来清除残留的白血病细胞[1]。主要组织相容性复合体（MHC）II类分子在人类中被称为HLA-II类分子，其通过向CD4⁺T辅助细胞递呈抗原肽，在触发适应性免疫反应中起着关键作用[2]。移植后复发的机制之一是表观遗传学沉默所致HLA-Ⅱ类分子下调从而降低GVL效应[3, 4]，其中不相容的HLA-II类分子作为GVL效应的优先靶点[5, 6]，CD4⁺T细胞在移植后白血病免疫监视中发挥核心作用。

目前移植后复发的治疗手段主要包括化疗、二次移植、供者淋巴细胞输注（DLI）以及嵌合抗原受体Ｔ细胞治疗等，其中DLI应用最为广泛。然而，HLA-II类分子下调导致供体来源的T细胞对白血病细胞无法识别，使得DLI在急性髓系白血病（AML）移植后复发的治疗中受到一定限制[3, 4]，且3年总体生存期（OS）仅为10％-20％[7]。尤其DLI治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）移植后复发的效果并不理想，相比于棘手的复发后治疗，预防复发显得为重要。因此，亟待探讨新的预防allo-HSCT后白血病复发的方案。

HLA-II类分子在大多数急性早幼粒细胞白血病和部分AML中不表达[8]。大多数T-ALL患者会出现HLA-II类分子表达缺失[9],仅有5%~17%的T-ALL表达HLA-DR[10]。在T细胞白血病细胞株及原代细胞中，启动子CIITA（MHC-II类分子基因转录的主要调控因子）的过甲基化导致的HLA-II表达下调可能是白血病细胞免疫逃逸的机制之一[10]。在B细胞淋巴瘤株中也观察到HLA-II类分子表达缺失的相似机制[11]。因此，CIITA启动子的去甲基化是增强HLA-II表达和移植后GVL效应的一种很有前途的方法。Trino等[12]对AML、ALL、霍奇金淋巴瘤移植后患者进行1年内DNA甲基化动态测序发现，与完全嵌合者相比，混合嵌合者骨髓造血干祖细胞的甲基化程度更高，提示造血干祖细胞的甲基化状态可作为移植后复发的预测指标。

地西他滨作为一种去甲基化剂（HMAS）已被批准用于治疗高危骨髓增生异常综合征(MDS)，慢性粒单核细胞白血病和AML。去甲基化药物地西他滨和阿扎胞苷也已经被安全地应用于AML和MDS移植后维持治疗[13-19]。Allo-HSCT后去甲基化治疗的主要作用是预防AML复发同时减轻移植物抗宿主病（GVHD），机制主要包括增加T调节（Treg）细胞的数量和诱导细胞毒性CD8⁺ T细胞[20, 21]。

综上，结合小剂量地西他滨用于AML/MDS移植维持治疗时血液学毒性小，减少复发同时不影响GVHD的优势，我们将小剂量地西他滨用于34例ALL移植后维持治疗，目前国内外尚无此类文献报道。到目前为止，是例数最多的前瞻性研究。

讨论

尽管成人ALL的allo-HSCT的效果有了很大的进展，但移植后复发并没有多少改善。DNA甲基化的异常在成人ALL中较为常见，且在ALL中也经常发生TP53过甲基化、而不是TP53突变[22]。已有不少研究表明抑癌基因的甲基化程度与ALL的亚型和预后密切相关[23]。Benton等人[24]在39名难治/复发ALL患者中单独使用地西他滨或与Hyper-CVAD联合使用显示出安全性和临床活性。崔等[25]对12例移植后复发的ALL患者给予地西他滨单药，或联合化疗及供者干细胞输注，10例达CR，1例达PR，提示地西他滨可安全有效地作为单一药物或与其他疗法相结合治疗移植后ALL复发。本研究中ALL患者2年CIR低于以前的研究报道，2年的OS和DFS是令人满意的。我们初步观察到，应用地西他滨维持有利于预防成人急性淋巴细胞白血病移植后复发。启动子CIITA过甲基化导致的HLA-II类分子表达下调是AML移植后白血病细胞免疫逃逸的机制之一[2, 3]。HMAS通过去甲基化上调沉默的WT1肿瘤抗原及HLA-II类分子的表达，从而发挥GVL作用。综上，从理论上支持使用HMAS作为预防ALL移植后复发的一种选择。

Lockhart S等[26]报道，一名Ph⁺ALL儿童在allo-HSCT后表现出混合嵌合体和持续BCR-ABL阳性，TKI治疗无效, 但经地西他滨治疗后克隆性细胞遗传学异常消失。上文提及的崔等[25]等的研究发现Ph⁺ALL患者的生存率高于Ph^-ALL患者。然而，我们的研究显示地西他滨维持治疗对Ph⁺ALL患者的疗效并不显著，2年CIR明显高于Ph^-ALL患者。3例Ph⁺ALL复发患者中有2例在复发时发现T315I突变，1例患者拒绝突变检测。这3名患者在移植后接受伊马替尼联合小剂量地西他滨维持治疗。2号患者在自行停用地西他滨仅口服伊马替尼两个月后复发，复发时检测到T315I突变，患者由于经济原因无法接受第三代TKI。

与正常胸腺T细胞比较, T-ALL甲基化程度明显提高[27]。在人T细胞白血病-淋巴瘤病毒-1（HTLV-1）感染的T细胞中发现了22个因高甲基化而下调的基因，负向调控T细胞受体的信号转导，其利于HTLV-1感染细胞优势生长，在T-ALL的发生中具有重要作用[28]。在HTLV-1感染细胞的小鼠异种移植模型中，地西他滨可抑制其生长[28]。有报道称T-ALL中存在CpG岛甲基化表型，并且该高甲基化谱与不良预后相关[29]。Van der Meulen等[30]也认为逆转DNA高甲基化状态可能是治疗T-ALL的好方法。追踪全基因组CpG甲基化的4种分类可监测成人T-ALL的残留、预测复发并指导治疗[31]。Katagiri等[32]成功地应用阿扎胞苷在allo-HSCT后维持治疗了一名被诊断为FGFR1(位于染色体8p11.2)重排的T-LBL /MPN患者。Rahmat L T等[33]报道1例T-ALL患者在首次单倍体移植后复发，使用地西他滨联合Venetoclax治疗后达到CR并维持治疗5个疗程后成功进行二次移植。本研究中T-ALL/LBL患者的2年CIR仅为8.3%，而OS和DFS分别高达90%和81.5%。令人惊讶的是，在T-ALL患者中，没有一个例复发。此外，早期T细胞前体ALL(ETP-ALL)是T-ALL的一个不同亚群。ETP-ALL的突变和整体转录特征与髓系肿瘤相似，与典型的T-ALL相比，ETP-ALL具有更高的缓解失败率和随后的复发率[34, 35]。Meng等[34]报道了6例难治复发 ETP-ALL患者接受地西他滨联合CAG(阿克拉霉素、阿糖胞苷和G-CSF)方案治疗，5例达到CR。本研究中1例ETP-ALL患者于移植后145天开始地西他滨维持治疗，至随访日期已完成4疗程且生存良好。

HMAS可上调CD4⁺CD25^-T细胞上FOXP3的表达，从而增加Treg细胞数量，减轻GVHD[36, 37]。本研究中1例患者发生了IV级aGVHD，4例患者出现了严重的cGVHD。这些病例大多发生在减停免疫抑制剂或维持治疗之前。仅3例患者因GVHD停止维持治疗。遗憾的是，本研究中地西他滨并未使GVHD患者病情缓解。

Pusic等[14]将24例AML/MDS移植后患者分为4组，每组均给予不同剂量的地西他滨维持治疗，发现10 mg/m²/d组的血液学不良反应较少且耐受性良好。该结果与我们的研究结果相似，进一步表明移植后使用小剂量地西他滨维持治疗的血液学毒性低，耐受性好。

总之，尽管本研究受到患者数量少、潜在偏倚和部分患者随访时间较短的限制，但这34例患者的总体结果是令人鼓舞的。提示小剂量地西他滨用于allo-HSCT后维持治疗血液学毒性低，对GVHD无明显影响，可作为成人ALL，尤其是T-ALL患者异基因移植后预防复发的一种治疗选择。为了进一步评估移植后地西他滨维持治疗的效果，需要进行一项更大规模的随机对照研究。