儿童及青少年肥胖的外科治疗

• 肥胖是指机体热量摄入长期超过消耗量导致体内脂肪堆积和/或分布异常，发生于儿童、青少年及成人的、复杂的全球性慢性疾病。
• 与环境（包括社会和文化）、遗传、生理、代谢、行为及心理多种因素有关。
• 对于大于等于2岁的儿童，BMI是评价超重及肥胖的公认标准指标。

• WHO数据显示， 目前全世界约有6.5亿肥胖成人和4200万5岁以下的肥胖儿童。在美国，35%的成人(大约1亿人)和17%的儿童为肥胖患者
• 2020年，“中国居民营养与慢性病状况报告”显示，城乡各年龄组居民超重/肥胖率继续上升，有超过1/2的成年居民超重或肥胖，6岁以下、6-17岁儿童青少年超重/肥胖率分别达到10.4%和19%；
• 肥胖问题已成为我国的主要公共卫生问题之一，2019年，我国超重和肥胖导致的死亡在非传染性疾病相关死亡中占比11.2%；

中国人群体重指数( BMI) 等级分布表

• 肥胖有很多公认的健康危害，包括内分泌系统疾病、呼吸消化系统、心血管疾病、脑卒中、肿瘤(如，乳腺癌、结肠癌和子宫癌)、骨关节疾病、肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)及抑郁。严重威胁着人类的身心健康，导致全球面临巨大的肥胖相关疾病负担；
• 引发误工、失业、离婚、自杀、期望寿命缩短等许多社会和心理问题；
• 在美国，目前每年治疗肥胖及其并发症的费用占美国所有卫生支出的20%以上；
• 肥胖已成为全球流行病，同艾滋病、吸毒成为当今世界三大社会问题；
• 科学安全减肥受到世界各国医学界的广泛重视。

• 内科治疗：饮食控制、运动疗法、药物治疗（二甲双瓜、利拉鲁肽、奥利司他、分特明）
• 外科治疗

• 过去10年间，肥胖已成为全球成人及儿童的重大健康问题。
• 来自临床试验的证据表明，肥胖的行为体重管理在儿童中很少成功，肥胖青少年的药物治疗选择有限， 传统治疗方法对重度肥胖者的效果更差；
• 65%的肥胖儿童到成年期后会发展成极重度肥胖(BMI≥40 kg/m2)；
• 越来越多的高质量研究结果表明，减肥手术对儿童及青少年肥胖症患者的预后有显著的益处，目前减重手术也已越来越多地用于治疗儿童及青少年重度肥胖；
• 手术治疗可使肥胖相关的死亡风险降低 50%，因此，减重手术被认为是重度肥胖儿童及青少年体重控制和长期健康改善的合理选择。

• 早在1972–1974年，Silber 等首先采用空肠回肠旁路术治疗青少年肥胖患者；
• 1990年， Leonid等报道减肥手术用于治疗5~12岁的儿童重度肥胖患者；
• 2000年至2003年，美国儿童青少年减肥手术的例数达到771例 ；2009年达到1600例左右 ；
• 至今为止，国内还没有确切的相关临床数据，2015年，国内王存川教授报道了10例13.5~18岁的青少年减肥手术 。

对于18岁以下的青少年儿童，推荐的减重手术标准如下：

• BMI≥年龄别BMI第95百分位数的120%或BMI≥35kg/m2，且有明显影响健康的重度合并症，例如，中至重度阻塞性睡眠呼吸暂停(睡眠呼吸暂停低通气指数＞15)、2型糖尿病、假性脑瘤、重度和进行性脂肪性肝炎；
• BMI≥年龄别BMI第95百分位数的140%或BMI≥40kg/m2，且有轻度肥胖相关合并症或自述生存质量下降

尽早手术很可能对肥胖进行性加重的青少年有益(类似于癌症的手术治疗)；

有强有力的证据表明，在青春期治疗，而非等到成年后再治疗，会提高缓解心血管危险因素和患糖尿病的可能性。

• 所有2岁以上的儿童每年至少应通过测量身高和体重计算一次BMI，应将结果标绘在恰当的生长曲线上，以确定BMI的百分位数和发展趋势。
• 重度肥胖：BMI≥第95百分位数对应值的120%，或BMI≥35kg/m2
• 极重度肥胖：BMI≥第95百分位数对应值的140%，或BMI≥40kg/m2

• 继发性肥胖(垂体瘤、胰岛素瘤、甲状腺功能减退、Cushing 综合征、精神疾病等)
• 行为体重管理及药物治疗有效；
• 持续性药物滥用问题(此前1年内)；
• 躯体、精神、心理社会或认知疾病；
• 怀孕或一年内有怀孕计划；
• 患者或其父母不能理解手术风险和益处。

• 袖状胃切除术（sleevegastrectomy ，SG)；
• Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass ，RYGB) ；
• 可调节式胃束带术，(adjustable gastric banding, AGB)；
• 其他术式 ：胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwith duodenal switch，BPD/DS) 、单纯胃旁路手术、十二指肠回肠旁路术等；
• SG(＞70%)和RYGB(＜25%)是青少年和成人中应用最普遍的术式，而AGB则少得多，不到5%。

不单纯是胃肠道解剖改变，进而导致热量吸收不足、营养物质缺乏是患者体重下降，还有一系列消化酶及消化系统相关激素水平的改变，还有胆汁酸代谢、肠道菌群、脂肪因子及中枢神经系统相关机制参与体重下降过程。

• 近期并发症：包括恶心呕吐、 打嗝、吻合口出血、吻合口漏、伤口感染、肺栓塞、胃瘫、倾倒综合征 ；Varela等报道儿童青少年患者的术后30日内并发症发生率显著低于成人(5.5% vs. 9.8%)，王存川教授报道的病例组术后30日内未发生并发症；
• 远期并发症：儿童青少年减肥手术的远期并发症主要是营养素缺乏，特别是铁、维生素B12、维生素D和维生素 B1等营养素缺乏，可能会影响身体发育；反复发作的低血糖。

• 每日摄入1800~2800 ml 无糖液体。
• 每日锻炼30-60分钟。
• 每顿饭需食用(标准体重×2)g/kg优质蛋白食物，尽量少食淀粉类食物，并减少饱和脂肪酸摄入量 。
• 一日3-4次控制份量的餐食，两餐之间尽量少吃零食；
• 每日摄入维生素和矿物质补充剂。

前瞻性研究——美国的5个医疗中心——SG或RYGB——随访三年

• 平均手术年龄是17±1.6岁，有1/3年龄在13-15岁之间。
• 接受SG的患者在术后3年BMI从基线的50kg/m2下降到37kg/m2(减少了26%)。
• 接受RYGB的患者在术后3年BMI从基线的54kg/m2下降到39kg/m2(减少了28%)
• 体重反弹到基线以上的患者在SG组只占4%、在RYGB组只占2%。