婴幼儿及儿童功能性便秘的处理

便秘是儿童期的常见问题，通常认为便秘是随着儿童年龄增长而消退的正常变化。人们经常错失早期干预的机会，这可能导致一些并发症，例如顽固性便秘、肛裂、忍便不排和大便失禁(又称功能神经性大便失禁)。预防便秘的重点是及时进行有关膳食、如厕训练和如厕行为的事前指导。便秘的治疗取决于儿童年龄和症状持续时间。治疗方式可能包括教育、膳食改变、行为改变和药物治疗，这些方法可单用或联用

一、定义：便秘 — 便秘是指儿童排便频率降低(每周不超过2次)、排便疼痛或大便粗硬(可能需要特别用力)。

我们本文中所讨论的便秘主要指功能性便秘。

功能性便秘 — 功能性便秘是指持续性排便困难、排便频率降低或似乎未能完全排空大便，并且缺乏原发性解剖原因或神经系统病因的证据。功能性便秘分两类：

• 近期发生的便秘–便秘症状存在未超过8周视为近期发生的便秘。此类儿童常可获益于短期干预，例如数日或数周轻泻药治疗，或者简短的行为干预。
• 慢性便秘–便秘症状持续至少3个月(可能包括多次发作)视为慢性便秘。此类儿童常需更长疗程的轻泻药治疗，以及强度更高、更持久的行为支持。

二、便秘好发时机及预防策略

好发时机

• 开始摄入固体食物或牛奶时
• 如厕训练时
• 入学时

预防策略

1.过渡为固体膳食或加入牛奶 — 此期间，照料者应警惕便秘的征象。由于过渡期膳食中的纤维和液体含量通常不足，这种情况下容易发生便秘。

• 纤维——对于婴儿和2岁以下儿童，纤维摄入量的合理目标约为5g/d。这可通过每日提供若干份蔬菜泥、水果泥和含纤维的婴儿谷粉来实现。大多数蔬菜和水果的纤维含量约为1g/份，但西梅和豌豆的纤维含量可达2g/份。婴儿米粉的纤维含量很低，而全麦、大麦和杂粮麦片的纤维含量为1-2g/份。
• 液体摄入——除了维持所需，没有必要增加液体摄入量，除非该儿童存在脱水证据。不过，应确保满足维持性液体需求。每日最低液体摄入量取决于儿童体重。例如：体重5kg的婴儿每日500mL，体重10kg的儿童每日1000mL，体重15kg的儿童每日1250mL，体重20kg的儿童每日1500mL。可以概括为：液体总需求=体重前十公斤所需液体（100mL/每公斤体重）+后10公斤所需液体（50mL/每公斤体重）+剩下的体重所需液体（20mL/每公斤体重）。
• 牛奶——一些婴幼儿从母乳或配方奶过渡到牛奶也会诱发便秘，但尚未充分证实这种关联。若发生便秘与过渡到牛奶之间存在时间关联，则可尝试将牛奶摄入量限制在每日475-700mL。
• 肛裂–粗便可引起肛裂，导致排便疼痛以及粪便潴留/忍便不排行为，这又可导致持续性或慢性症状。更换尿布时猛力擦拭肛门偶尔也会引起肛裂。

2.如厕训练—对于如厕训练年龄前后的儿童，照料者和医生应警惕便秘的征象。该年龄段便秘的预防及初始治疗应注意以下几点：采取放松的如厕训练方法，向坐在马桶上的儿童提供脚部支持。



儿童正确的如厕姿势




3.入学 — 在入学过渡期，如果儿童不愿使用学校的厕所而忍便不排，或作息时间的改变干扰了如厕，就可能会触发便秘。而且，随着儿童达到学龄期，自己通常会使用卫生间，而父母可能没有注意到他们的排便频率或类型。

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三、治疗

1.婴儿 — 新生儿期之后婴儿的便秘通常由膳食改变引起，例如过渡至固体食物或牛奶。膳食干预很可能对这种便秘有效，但膳食改变的持续时间通常较短。

近期发生的便秘 — 对于婴儿近期发生的便秘，干预措施包括：

• 对于尚未开始进食固体食物的婴儿，可向配方奶中加入不易消化、有渗透活性的碳水化合物来治疗近期发生的便秘，调整剂量以诱导每日排便。可加入含山梨醇的果汁作为短期干预措施，例如苹果汁、西梅汁或梨汁。对于4月龄及以上婴儿，起始剂量可为每日60-120mL纯果汁。对于4月龄以下婴儿，起始剂量可为30-60mL稀释的西梅汁，例如将约30mL西梅汁与30mL水混合。也可将乳果糖(每日约1mL/kg)加入配方奶中。便秘症状消退后还应开展随访及咨询，以避免摄入过多果汁，否则可能不利于膳食质量及后续体重增加(体重增加不足或过多)。
• 对于已进食固体食物的婴儿，可用含山梨醇的水果泥。为增加婴儿固体食物中的纤维含量，可用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉，还可用豌豆泥或西梅泥替代其他果蔬泥。
• 如果直肠内的大便很硬，偶尔可使用甘油栓或用润滑过的直肠温度计刺激直肠。不应频繁采用这些干预措施，否则可能产生耐受性；此外，甘油可能会刺激肛门或直肠黏膜。

治疗无效或便秘复发 — 对于采取膳食干预后仍有持续性或复发性便秘的6月龄以上婴儿，建议使用渗透性轻泻药治疗，例如不含电解质的聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG) 3350(PEG 3350，如MiraLax)、乳果糖或山梨醇。应每日给药，并调整剂量以实现每日至少排出一次软便。

采取以上措施后，便秘症状仍持续存在的婴儿，应进行再次评估，排除器质性或者神经系统原因所致的便秘。

2.幼儿和儿童

近期发生的便秘 — 对于近期发生便秘的1岁及以上儿童，治疗首先需要开展父母宣教，包括适龄的如厕建议，有时还需联合轻泻药治疗，具体取决于症状的严重程度。

• 若儿童大便较硬且排便费力，但疼痛轻微且无忍便不排行为、无出血、无肛裂，改变膳食可能就已足够。应推荐天然含较高纤维的食物(即，每份膳食的纤维≥3g)，并摄入充足的液体（每日1000-2000mL)。
• 若儿童有忍便不排行为、排便疼痛、直肠出血或肛裂，建议初始治疗采用加或不加电解质的PEG(PEG 3350，如MiraLAX)。PEG的推荐剂量为0.4g/(kg·d)；如果儿童有粪便嵌塞，可使用较高剂量的PEG[1-1.5g/(kg·d)]，最长连续使用6日。若不能使用PEG，使用镁乳或乳果糖也是安全方案。
• 可局部应用凡士林胶浆来治疗肛裂；同时，应采取上述膳食措施以帮助避免便秘复发。

治疗无效或便秘复发 — 对于初始治疗无效或便秘复发的幼儿和儿童，必须识别并适当处理持续存在的膳食问题和/或诱发事件。诱发事件可能包括排便疼痛反复发作(如，因肛裂、大便干硬所致)、害怕使用学校的厕所、轻泻药治疗不充分和过早停用，以及在餐后或在学校没有足够时间使用厕所。

在处理诱发因素期间这些儿童可能需要采取以下一种或多种干预措施。

• 优化膳食纤维摄入–应该对复发性便秘儿童进行膳食评估，以确保摄入推荐的膳食纤维量(年龄加上5-10g/d)。如果摄入的膳食纤维量不足，可使用纤维补充剂。现有儿童可安全使用的非处方膳食纤维补充剂，例如洋车前草、小麦糊精或甲基纤维素。然而，使用这些补充剂的儿童还应每日摄入1000-2000mL的水或其他非奶类液体才能见效。同时，如上所述，有忍便不排行为或有粪便嵌塞史的儿童应避免过量摄入纤维。
• 轻泻药–复发性便秘儿童在发作时也可能需要1剂或2剂轻泻药，以清除硬便并促进规律排便。如果大便仍然较硬、较粗或继续造成疼痛，应考虑使用轻泻药维持治疗方案，正如用于慢性便秘的方案。过早停用轻泻药可能加重忍便不排行为，并促进复发性或慢性便秘。
• 解除嵌塞–数日未排便且不能排便的儿童可能存在粪便嵌塞。这类儿童可以口服较大剂量的轻泻药(最多1周)，或者使用磷酸钠灌肠剂(使用适龄剂量的灌肠剂)随后口服一种轻泻药。不推荐重复使用磷酸钠灌肠剂。

采取以上措施后，便秘症状仍持续存在的幼儿和儿童，仍然需要进行再次评估，排除器质性或者神经系统原因所致的便秘。

婴幼儿及儿童便秘的常见诱因及治疗注意事项：

• 忍便不排–由于幼儿可能对排便需求没有反应，且/或儿童使用成人型马桶时可能没有脚部支持，以致无法充分依靠杠杆作用成功排便，所以如厕训练可能会诱发便秘。排便疼痛的幼儿可能会开始忍便不排，这会使问题加重并导致忍便不排的恶性循环，即忍便不排导致粪便更大更硬，排便时会更疼痛。忍便不排的恶性循环一旦开始，就只能通过软化大便以促进无痛排便来逆转。若儿童有忍便不排的征象，常需采取短期膳食干预或使用轻泻药，有时还需推迟如厕训练。应识别并治疗肛裂。
• 纤维摄入不足–为预防便秘，我们建议纤维的目标摄入量等于儿童年龄加5-10g/d，如，2-5岁儿童的纤维摄入量为7-15g/d。美国国家医学院推荐的目标纤维摄入量略高：膳食中为14g/1000kcal，这意味着幼儿摄入量为15-20g/d。
• 过量摄入牛奶–过量摄入全脂牛奶（每日＞1000mL）会降低肠动力并使儿童饱足，从而减少其他可促进大便软化的饮食摄入量，例如水、水果和蔬菜。每日摄入750mL的牛奶足以满足1-5岁儿童的日常钙需求。