儿童食管化学性烧伤（腐蚀伤）

2015年，美国共有220万例人类毒物暴露上报，其中约一半发生于≤5岁的儿童。最常被摄入的腐蚀剂是家用清洁产品，占了幼儿毒物摄入的11%，在20-40％的腐蚀剂摄入中，会产生一定程度的食道损伤。

能够通过化学作用烧伤或腐蚀有机组织(通常是因强酸或强碱性质)的物质属于腐蚀剂。常被摄入的腐蚀剂是家用清洁产品，包括家用漂白剂或炉灶和管道清洁剂，它们是含有氢氧化钠和氢氧化钾的强碱液。其他常见的清洁产品包括含有磷酸钠、碳酸钠和氨的衣物洗涤剂、洗碗机用洗涤剂及清洁剂。其他可能被摄入的腐蚀剂包括美容产品(如，直发膏)、游泳池产品和马桶清洁剂。碱性物摄入比酸性物摄入更常见。

• 碱性物质–pH值高于11的碱性物质容易损伤食管，其机制是液化性坏死。这类损伤在早期就会导致黏膜破裂，引起深部穿透甚至穿孔。
• 酸性物质–pH值低于2的酸性物质容易损伤食管，其机制为凝固性坏死。与碱剂相比，酸导致的食管损伤往往较轻且较少穿孔，因为黏膜表面形成的凝结物可能会限制腐蚀剂向更深层穿透。

初始组织坏死(无论是由碱还是酸引起)发生后的头1周内，炎症和血管血栓形成会造成其他损伤。到了第10日，肉芽组织形成，食管壁变得薄弱。在这个早期损伤阶段，食管会越来越容易穿孔。而到第3周时，纤维化及狭窄日渐形成，穿孔风险降低。

最常见的早起症状是口腔及咽喉部疼痛、吞咽困难、流涎、胸骨后或腹部疼痛、呕血等。深部食管烧伤可能伴有食管穿孔，穿孔可导致纵隔炎和气管食管瘘。如果合并有气道损伤，则可出现相应的呼吸道症状，如咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、甚至出现三凹征等。

• 病史—明确摄入的时间，包括看护人是否直接目击儿童摄入腐蚀剂，腐蚀剂的成分、形状、摄入量。可能的话应确定摄入物质的具体类型及品牌，并通过测量或材料安全数据表或中毒控制中心确定摄入物的pH值；
• 体格检查—评估精神状态、生命体征及瞳孔改变，以评价中枢神经系统兴奋或抑制状态。应仔细评估患者的呼吸功能损害情况，包扩有无喘息、声音嘶哑、鼻翼扇动和三凹征和哮鸣音。流涎、拒食或吞咽困难提示口咽或食管损伤。应检查唇部和口咽部有无烧伤。
• 病史询问和体格检查中特别要明确的问题包括：除潜在腐蚀性损伤外，还有出现毒性作用的可能性，这取决于摄入物质的性质；故意摄入的可能性(如：试图自杀或儿童虐待)；同一患者摄入多种物质的可能性，故意摄入的患者更常发生这种情况(如，青少年或受虐儿童)。

• 有症状的患者24-48小时内施行内镜检查，以评估损伤程度、进行分级以预测预后并指导治疗。
• 而在摄入5日至14日才施行内镜检查可能会增加穿孔的风险。
• 血液动力学不稳定，存在重度呼吸窘迫或影像学示穿孔，或者表现为重度口咽部或声门水肿和坏死的患者禁用内镜检。

• 胸片：有症状患者均要进行胸片检查。穿孔的征象包括：纵隔积气、纵隔增宽、颈部皮下气肿、胸腔积液、液气胸或膈下游离气体。
• CT或磁共振血管造影：来评估有无食管穿孔伴血管腐蚀，包括主动脉食管瘘。目前已有少数致命性出血病例的报道，大多数是由吞服纽扣电池所致，患者可在移除电池长达2周后才发生出血。
• 上消化道造影：在腐蚀剂摄入2-3周后采用钡剂造影行随访评估，即使患者没有症状。也可对无症状患者进行密切的临床随访，出现狭窄的症状时实施钡剂造影。

1. 稳定和支持治疗 — 重点在于呼吸道管理，防止呕吐、窒息和误吸。

• 不能诱导呕吐，呕吐使得胃内腐蚀剂再次接触食管黏膜，可能会造成额外的食管损伤。
• 不推荐尝试稀释或中和腐蚀剂、洗胃；
• 不推荐服用活性炭。因为活性碳会遮蔽内镜医师的视野，而且活性炭不易吸附高度电离的小分子化学物质；

H2SO4（浓）+H2O=H2SO4（稀）+大量热量

CaO(生石灰)+H2O=Ca(OH)2(熟石灰)+大量热量

为什么水不能直接倒入浓硫酸中？——因为浓硫酸遇水会产生大量的热量,密度比浓硫酸小的水会浮在浓硫酸上,不停和硫酸发生反应,反应过程释放的热量可以为水的沸腾提供能量,使硫酸液滴向四周飞溅,这是非常危险的。

2.鼻胃管 — 对于内镜检查发现环形烧伤(2B级以上)的患者，应在内镜操作时于直视下放置鼻胃管(nasogastric tube, NGT)。不应盲插NGT，因为在插管时可能会导致穿孔或额外的损伤。

3.胃造瘘管 — 对于有广泛严重食管烧伤的患者，应考虑在初始食管评估期间或在评估后立刻行胃造瘘术。胃造瘘管可以用来喂养患者，以及实施逆行扩张狭窄。

• 对于胸片或内镜检查结果示疑似穿孔的患者，以及存在2b级食管烧伤(内镜发现坏死证据)的患者，推荐使用抗生素，必要时抗真菌药物；
• 对食管腐蚀伤的患者使用糖皮质激素治疗存在争议；
• 对于2a级以上，建议使用质子泵抑制剂或H2阻滞剂。

• 0、1或2a级损伤的患者，只要能够吞咽唾液就可以口服喂养，而一旦症状缓解就可以出院；
• 2b级和3级损伤的患者至少应禁食水24-48小时，然后再缓慢进食。禁食时间根据症状延长至10-14天；
• 4级损伤建议评估期间或评估后进行胃造瘘，经胃造瘘管营养支持。

• 狭窄形成是食管腐蚀伤的主要并发症，在明确存在食管烧伤的腐蚀剂摄入病例中发生率为3%-57%，而且见于几乎所有重度环形烧伤患者(3级)；
• 多数发生狭窄的患者都会在2个月内出现梗阻症状。烧伤最严重的患者可能会在3周内出现完全梗阻；
• 建议损伤后等待3-6周才开始扩张，2项有关儿童的回顾性病例系列研究表明，早期(三周)扩张后的狭窄复发率低于较晚扩张(至少6周后才开始扩张)