老年蛋白尿诊断与治疗

老年蛋白尿诊断与治疗

蛋白尿指尿蛋白含量＞100mg/L或150mg/24h尿液，蛋白定性试验呈阳性反应的尿液。蛋白尿是诊断肾脏疾病的重要指标之一，但对某些疾病，尿蛋白的量并不能完全反映疾病的轻重程度。如慢性肾衰竭虽然有时仅有微量尿蛋白，但肾脏病变甚为明显；而微小病变型肾病综合征患者尿蛋白质较多，每日3.5g以上，但肾脏病理改变却不明显，甚或若干年后肾功能也无损害。一旦发现蛋白尿即应进行详细检查，定期追踪，以明确诊断，并采取相应措施。

· 正常人尿液中只有微量蛋白，一般以150mg作为每日排出的限量。当肾小球受损可致大量蛋白质漏入肾小球滤液，其浓度超过了肾小管再吸收的阈界而随尿排出。

· 诱发蛋白尿的原因较多，主要为肾脏疾病，部分血液系统疾病也可以导致蛋白尿，同时还有生理性的蛋白尿。

· 蛋白尿本身不具有单独的诊断意义，需要结合临床上的体格检查、实验检查、影像学检查以及病史作出进一步的诊断。

· 蛋白尿的治疗主要是针对原发病的积极治疗，首先要做的是明确病因，同时进行相应的对症支持治疗，控制疾病的发展。

伴随症状

双下肢水肿、严重时全身水肿、血压升高、血尿、肝脾大、腹部包块、淋巴结肿大、肾区叩击痛

好发疾病

肾小球肾炎、肾病综合征、放射性肾炎、遗传性肾炎、狼疮性肾炎

治疗周期

视发病原因而定，一般配合医生积极治疗后多可获得缓解，部分情况下需长期持续治疗。

常用药物

贝那普利、双嘧达莫、泼尼松、甲泼尼龙

常用检查

血常规检查、尿常规检查、尿蛋白试验、肾功能测定、B超检查、经皮肾穿刺组织病理学检查

是否严重

视蛋白尿中蛋白种类及含量而定，一旦发现蛋白尿即应进行详细检查，并定期追踪。

重要提醒

发现蛋白尿需要予以重视，不可在没有医嘱的情况下私自用药，有可能会加重病情。

病因

蛋白尿多由疾病因素导致，但也有生理性蛋白尿，如发热、剧烈运动；疾病原因主要为肾脏疾病，如肾炎综合征、肾小管间质炎症、中毒、肾病综合征等。

疾病因素

肾小球毛细血管壁损伤

因各种原因所致肾小球毛细血管壁损伤，使负电荷减少或丧失，导致肾小球通透性增高。较多的血浆蛋白滤过后，超出了肾小管重吸收能力，导致患者出现肾小球性蛋白尿。见于急性肾小球肾炎、各型慢性肾小球肾炎、IgA肾炎、隐匿性肾炎。继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肾动脉硬化等。代谢性疾患见于痛风肾。

肾小管发生病变或肾小管功能缺陷

肾小管发生病变或肾小管功能缺陷时，导致肾小管对正常滤过的蛋白的重吸收障碍，即称为肾小管性蛋白尿。肾小管性蛋白尿最常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾静脉血栓形成、肾动脉栓塞、范科尼综合征等疾病的患者。

异常小分子量蛋白产生过多

当血浆中某些异常小分子量蛋白产生过多所致，经肾小球滤过增加，超过肾小管重吸收能力，可形成溢出性蛋白尿。如免疫球蛋白轻链及血红蛋白等。可由溶血性贫血、挤压综合征、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等疾病导致。

肾组织受损

肾组织被破坏后结构分解，胞质中的酶和蛋白质释出而形成的组织性蛋白尿，以小分子蛋白质为主。可见于恶性肿瘤和病毒感染的患者。

肾小球滤过膜广泛受损

依据尿中蛋白质分子量大小，可分为小分子蛋白尿(分子量＜5万)、中分子蛋白尿(分子量5万~10万)、大分子量蛋白尿(分子量＞10万)，若尿中各种分子量蛋白质均出现，称混合性蛋白尿。这种不加选择的尿蛋白排泄，也称为非选择性蛋白尿，常表明肾小球滤过膜广泛受损，或兼有小管间质病变。常见于中、重度系膜增殖性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮以及局灶、节段性硬化和慢性肾炎综合征等疾病的患者。

下尿路蛋白质混入尿液

当尿中混有大量脓液、血液、黏液等含蛋白的成分时，可使尿蛋白试验阳性，称为假性蛋白尿，常可由肾脏以下的泌尿道疾病如膀胱炎、尿道炎等疾病所引起。

相关疾病

肾小球肾炎、肾病综合征、放射性肾炎、遗传性肾炎、狼疮性肾炎

非疾病因素

兴奋、外界刺激

是指因剧烈运动(或劳累)、受寒、发热、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性蛋白尿，与肾血管痉挛或充血导致的肾小球毛细血管壁通透性增高有关。多见于青少年，尿蛋白定性不超过(+)，定量不超过500mg/24h。

站立

部分人群处于直立位时，由于前突的脊柱压迫左肾静脉导致局部静脉压增高所致，卧位休息后蛋白尿即消失，此种蛋白尿多发生于瘦高体型的青少年。

中毒和药物损伤

重金属中毒、农药中毒、化学有机溶剂中毒、长期应用肾损害药物，均可破坏患者肾脏结构，使患者出现蛋白尿现象。

肾移植

在肾脏移植术后，患者可因移植排斥反应、肾病复发、肾组织受损等情况，出现蛋白尿。

症状

蛋白尿是多种疾病可导致的一个病症，不同的发病原因可能伴随着不同的体征，如咽部红肿、扁桃体肿大、皮疹、蝶形红斑及关节畸形、颜面及双下肢水肿、肝脾大、腹部包块及淋巴结肿大、肾区叩击痛。

症状分类

根据蛋白尿持续时间分类

一过性蛋白尿

· 功能性蛋白尿，因高温、剧烈运动、高热和受寒等因素引起，不超过1g/d，引起蛋白尿因素消除后尿蛋白消失。

· 直立性蛋白尿，只存在直立位时，卧位时消失，且无高血压、水肿、血尿等异常表现。直立试验可确诊之。

持续性蛋白尿

为病理性蛋白尿，不受体位影响，多次检查尿蛋白均阳性，蛋白量＞150mg/24小时尿量。肾脏组织活检可明确病理类型及部分病因。

根据蛋白尿性质分类

肾小球性蛋白尿

蛋白量较大，主要成分是白蛋白，可同时出现大分子蛋白如IgG、C3等。

肾小管性蛋白尿

每24小时尿蛋白量＜2g，其成分为β2-M、溶菌酶等小分子蛋白。

溢出性蛋白尿

多为小分子蛋白，如多发性骨髓瘤时BenceJones蛋白，同时伴血中异常蛋白质增多。

组织性蛋白尿

蛋白含量极微，如Tamm-Horsfall蛋白。

典型症状

蛋白尿早期无明显症状，常通过检查才可发现。若尿液中蛋白质含量不断升高，则在排尿时可能出现尿泡沫的现象，即排尿时有很多不易消散的泡沫。

伴随症状

· 原发性或继发性肾小球疾病的患者，多还伴有水肿、高血压、血尿的病变表现。

· 伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多见于肾小动脉硬化性肾病。

· 伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿，多为尿路感染所致。

· 伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，考虑为先天性肾小管疾病所致。

· 多发性骨髓瘤的患者，除蛋白尿外往往还伴有不明原因的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛。

· 部分罕见的遗传性肾炎患者，会有有家族史，多表现为蛋白尿伴有神经性耳聋和眼部异常。

· 反复的扁桃体炎诱发急性肾小球肾炎可合并咽部红肿、扁桃体肿大。

· 蛋白尿伴皮疹、蝶形红斑等症状表现时，多见于系统性红斑狼疮的患者。

·

并发症

蛋白尿的系膜毒性

在肾衰模型中，可以观察到血清蛋白在肾小球系膜中的蓄积，这些大分子物质在系膜区的聚集可引起系膜细胞损伤、增生各系膜基质合成增加，从而产生肾小球硬化。蛋白尿肾病模型中，肾小球中有低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)的载脂蛋白B以及载脂蛋白A沉积，这些聚集最终也可导致肾小球硬化。

蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用

发生蛋白尿时，进入肾小管上皮细胞内的蛋白量增加，使溶酶体活性增加，提示蛋白引起溶酶体溢入小管细胞浆，随后的细胞损伤可刺激炎症和疤痕形成。

蛋白尿引起的小管细胞生物学变化

出现蛋白尿的许多肾脏病都存在着细胞过度增生，代表着一种非适应性反应，导致肾衰。

蛋白尿引起小管间质缺氧加重

重吸收消化大量蛋白质需额外能量，可造成小管细胞缺氧，以致引起小管细胞损伤。

就医

蛋白尿最常见的病因是肾脏疾病，但是不排除其他原因诱发的蛋白尿，多通过临床化验发现，发现蛋白尿后需完善相关检查积极治疗，多数情况下，该症状经治疗可彻底消失。

就医指征

· 若出现警示症状，立即前往医院就诊，由医生进行相关处理，具体包括肾区疼痛，伴尿痛、血尿。

· 如果未出现警示症状，也应在发现排尿时有很多不易消散的泡沫时，尽早就医做相关检查。

就诊科室

蛋白尿通常难以自我发觉，首诊科室为肾内科或泌尿外科，若合并糖尿病，可于内分泌科首诊，合并红斑狼疮则就诊于风湿免疫科。

医生询问病情

· 患者年龄？职业？是否从事高温作业工作？

· 是否有其他不适？

· 发现尿泡沫难以消散多久？

· 是否有其他疾病？既往外伤手术史?

· 用过什么药？

· 家族中是否有人有类似的症状？

需要做的检查

体格检查

视诊

有无咽部红肿、扁桃体肿大、皮疹、蝶形红斑及关节畸形等。

触诊

有无颜面及双下肢水肿、肝脾大、腹部包块及淋巴结肿大。

叩诊

有无肾区叩击痛。

实验室检查

尿常规检查

筛选蛋白尿的必查项目。尿沉渣检查可了解有无白细胞、红细胞及管型，可进一步明确诊断。尿沉渣检查对肾小球疾病的诊断有重要价值。

血常规检查

可判断有无感染，了解血液系统是否有损伤，有助于寻找蛋白尿病因。

肾功能测定

肾功能包括血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等，评估肾功。

肝功能测定

肝功能包括谷丙转氨酶测定、谷草转氨酶测定等，可以了解患者肝脏功能有无异常，帮助排查有关疾病。

自身抗体测定

自身抗体测定可以为诊断自身免疫性疾病提供依据。

其它血生化检查

血生化检查包括血浆蛋白含量测定、血糖测定、血脂测定等，可以了解有无低蛋白血症、糖尿病、高脂血症等。

24小时尿蛋白定量

24小时尿蛋白的总量，是诊断蛋白尿某些相关疾病的重要依据。