间质性膀胱炎的诊断及鉴别诊断

(一)确定诊断

目的：明确有无IC/BPS

1.病史

(1)既往史：抑郁症或惊恐发作史、功能性躯体障碍、哮喘、自身免疫病、类风湿、炎症性肠病等这些疾病是IC/BPS的危险因素。另外，其他泌尿系统疾病病史也是重要的诊断依据。

(2)一般情况：认知能力，生活饮食情况，活动情况等。

(3)疼痛症状：疼痛是IC/BPS的主要症状，疼痛主要位于膀胱区(下腹部)，膀胱充盈时疼痛，排尿后缓解。特点是随膀胱充盈而出现的疼痛(包括坠胀、不适)，并且放射至尿道、会阴、阴道、直肠等盆腔脏器及下腹部或肩背部等部位。在IC的早期或轻度的患者，可表现为排尿时有压迫感、灼热感、排尿不适。

疼痛会随某些因素加重，例如压力、性交、月经、饮食等，某些食物如咖啡、酒精、柑橘类水果番茄、碳酸饮料、辛辣食物会加重症状。疼痛的位置，与膀胱充盈/排空的关系，和对疼痛的描述对诊断很有帮助。

(4)泌尿系统症状：IC/BPS最常见的症状是尿频、尿急。尿频、尿急症状可能在疼痛之前发生。尿急也是OAB的主要临床表现，要注意鉴别诊断。IC的患者排尿是为了解除疼痛，OAB患者则多是为了避免尿失禁而排尿。而且抗M受体药物对OAB有效但也需警惕两者可能同时存在。

(5)非泌尿系统症状：外阴瘙痒和灼烧感，性交痛，射精痛和坐立不安等。

(6)其他病史：个人史、月经婚育史、家族史用药史等。

2.症状量表

目前有5种常用的量表协助IC患者的诊断，包括间质性膀胱炎症状评分 ICSI，间质性膀胱炎问题评分ICPI，威斯康星州间质性膀胱炎量表(UW-IC)，疼痛、尿频、尿急评分 PUF，膀胱疼痛间质性膀胱炎症状评分BPIC-SS叫症状量表是评估IC患者症状严重程度和治疗效果的重要工具。

BPIC-SS评分能够可靠地鉴别中到重度疼痛患者。OLeary Saint(ICSI+ICPI)间质性膀胱炎指数侧重于有相应症状的目标患者。总分36分，间质性膀胱炎患者评分一般在6分以上。

然而，没有一个评分有足够的特异性来单独诊断，只能作为一种临床诊断的辅助工具。目前，文献推荐使用ICSI、ICPI、PUF评分来评估IC患者症状的严重程度和治疗效果。

3.体格检查

(1)一般状态：生命体征，身体活动能力及协调能力。

(2)全身体检：主要包括腹部查体及骨骼肌肉和神经系统检查等，重点观察有无包块、膀胱充盈、疝气、压痛等。

(3)专科检查：IC患者无特异性的阳性体征，但耻骨上区触痛和膀胱颈部触痛普遍存在于男性和女性患者中。触诊男性和女性患者的肛提肌，寻找用痛点、痉挛带、刺激点等，有助于IC的诊断的治疗女性患者盆腔检查时应观察有无外阴痛、膀胱炎、蒸缩样改变、脱垂、宫颈病变、附件区包块及压痛等。女性患者阴道前壁沿着尿道直至膀胱颈部有触痛。男性患者阴囊和肛门之间部位时可有压痛，直肠指检口以明确前列腺压痛部位、性质以及盆底肌肉等。如果疼痛与前列腺相关，则可考虑行前列腺按摩。虽然 IC与男性的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征有部分重叠，但鉴别前列腺相关性和膀胱相关性疼痛有助于调整治疗措施。

4.排尿日记

连续记录72小时排尿情况，包括每次饮水时间，饮水量，排尿时间，尿量及伴随症状。

排尿日记有助于将单纯多尿的患者与IC/BPS患者鉴别开来，因为IC/BPS患者每次排尿量是低于正常人的，但总尿量一般是正常的。IC/BPS患者平均每次排尿量少于100ml，一次排尿的平均尿量为84~174ml。而且IC/BPS女性患者每天的排尿次数为17~25次，正常的女性则仅仅是6次。排尿日记还有助于评估女性患者症状的严重程度，同时也能用于评估治疗的效果。

5.病原学/病理检查

(1)尿病原体培养：NIDDK标准将细菌性膀胱炎，结核性膀胱炎，阴道炎作为IC/BPS诊断的排除标准。因此，推荐进行尿病原体培养。即使尿常规是正常的，也需要进行尿病原体培养及药敏试验，包括棒状杆菌、念珠菌、沙眼支原体、衣原体脲原体和结核杆菌等，以便检测出具有临床意义但尿常规无异常的较低浓度水平的病原体。

(2)尿脱落细胞学检查：如果IC/BPS患者出现血尿(镜下或肉眼)或者有吸烟史，则可考虑行尿脱落细胞学检查以排除泌尿系恶性肿瘤的存在。据报道，超过41%的女性IC/BPS患者存在血尿但60例病例中只有2例出现肉眼血尿，而且没有一例出现危及生命的泌尿系统疾病。

(3)膀胱组织活检：目前没有足够的证据表明膀胱活检能够确诊IC/BPS。部分研究表明 Hunner型IC病理活检结果显示膀胱上皮剥脱和致密炎症浸润。然而，总体来说，IC/BPS的活检结果多表现为没有特异性的慢性炎症，这难以与其他疾病相鉴别，而且也与水扩张下膀胱镜检结果不一致。30%~43%诊断为IC/BPS的患者的活检结果可能是正常的。

如果怀疑膀胱有局灶性病变或细胞学检查异常时，则需要进行膀胱组织活检，而且应该是在异常最明显的区域取活检，同时应进行膀胱水扩张，以减少膀胱穿孔的风险。

总之，常规膀胱活检不推荐用于IC/BPS的诊断但可以用于排除其他特异性诊断，如膀胱原位癌。

6.其他实验室检查

(1)尿常规：对于IC/BPS女性患者而言，尿常规一般是正常的。但作为简单易行的检查手段，尿常规能够初步对尿液中葡萄糖、白细胞、红细胞、亚硝酸盐和渗透压等进行检测，有助于初步排除尿路感染等其他泌尿系疾病。

(2)尿液标志物：在研究过的所有尿液标志物中，抗增殖因子(APF)似乎是最有潜力的，其诊断敏感性及特异性分别可达94%和95%。膀胱水扩张后尿中APF水平降低，而肝素结合型表皮样生长因子(HB-EGF)水平则明显上升。EGF和HB-EGF水平升高与细胞内向钾电流有关。其他尿液标志物包括一氧化氮、组胺、甲基组胺和白细胞介素-6(IL-6)巨噬细胞移动抑制因子(MIF)也被证实在IC/BPS患者尿中异常。另外在伴有疼痛和膀胱容量减少的IC/BPS患者中，尿液中性粒细胞弹性蛋白酶浓度增加。然而，以上这些标志物并不能精确预测溃疡和(或)症状的严重程度。因此不推荐尿标志物作为常规诊断手段。

7.器械检查

(1)尿流动力学(可选择)：充盈下膀胱内压测量(CMG)一直为部分IC/BPS诊断标准所提倡。部分研究也认为尿动力学能区分OAB和IC/BP。同时，CMG中出现逼尿肌过度活动的结果可能会促使临床医师使用抗胆碱能药物治疗。

根据NIDDK标准，膀胱容量大于350ml，首次出现尿意时膀胱容量大于150ml，或者存在逼尿肌过度活动症，出现以上3种情况均不能诊断为IC/BPS。然而，约15%诊断为IC/BPS的患者被证实同时患有逼尿肌过度活动症，因此，急迫性尿失禁或逼尿肌过度活动症的诊断不应该作为IC/BPS诊断的排除标准。其他尿动力学相关研究则发现IC/BPS患者出现尿意时的膀胱容量明显减少(平均81ml+64ml)，出现不适时的膀胱容量也相应下降(平均198ml+107ml)。但是这些尿动力学数据与尿频、夜尿和尿急相关，与疼痛、水扩张下膀胱镜检结果(除非出现Hunner溃疡)和干预治疗效果无关。另外，合并有肠易激综合征的IC/BPS患者大部分有尿动力学异常。

总的来说，IC/BPS没有统一的尿流动力学标准因此，在诊断过程中，对疑似IC/BPS患者不推荐进行尿动力学检查。

(2)残余尿：当女性患者有排空障碍的病史时(如排尿不尽感)，或者是在腹部查体时能扪及膀胱，则有必要进行残余尿检查。

(3)影像学检查：若怀疑合并其他疾病时，影像学检查能起到一定的鉴别作用。如患者出现镜下血尿或肉眼血尿时，则必须进行影像学检查以排除其他泌尿系统疾病。另外，少数研究表明IC/BPS患者MRI结果提示膀胱壁呈高信号。新型对比混合物增强的MRI T1像则可以发现患者膀胱壁的变薄，期待大样本的研究进一步证实MRI的作用。

(4)膀胱镜检：大部分IC/BPS患者的膀胱镜检(不含膀胱水扩张)结果仅表现为不适和膀胱容量减少。无论是否进行膀胱水扩张，Hunner溃疡都可能在膀胱镜检下被发现。Hunner溃疡或者称为Hunner病变，经典的定义是：外翻的红色黏膜区域，小血管向中央瘢痕辐射，纤维蛋白沉积物或凝结物附着于该区域。这个部位随着膀胱膨胀的增加而破裂，从病变中渗出血液，以瀑布方式渗出黏膜达缘。Hunner溃疡最常见于膀胱顶与和后壁或侧壁之间的交界处。存在Hunner溃疡的患者症状往往更严重麻醉下膀胱容量也减小。典型的膀胱黏膜下出血表现只有在麻醉水扩张下才能发现，但是该现象对于 IC/BPS诊断而言敏感性及特异性较差。另外，这些病变也常见于其他疾病从而被误诊，如慢性未分化性盆腔疼痛和子宫内膜异位症。

膀胱癌同时出现IC/BPS的症状是罕见的。膀胱镜检的目的包括：①用于排除膀胱癌/原位癌，即使发现Hunner溃疡也只是反映出疾病的严重性，并不能排除其他疾病的可能性，但可能影响治疗决策；②用于确定膀胱充盈及排空对盆腔疼痛的影响；③客观评价功能性膀胱容量。

膀胱镜检查不仅能用于IC/BPS的诊断，也能帮助治疗。因为膀胱镜能将溃疡型IC/BPS和非溃疡型 IC/BPS区分开来，而两者对治疗的反应是不同的。据此可以采取不同的治疗手段。

(5)膀胱水扩张：膀胱水扩张是通过水的压力使膀胱扩张。它通常是在全身麻醉或腰部硬膜外麻醉下进行的(治疗性水扩张)。该检查也可以只在黏膜麻醉下进行，用于诊断IC/BPS(诊断性水扩张)。

全身麻醉下行膀胱水扩张，有助于将存在膀胱溃疡灶和黏膜下出血的患者与没有明显黏膜异常的患者区分开来。诊断性水扩张流程包括：在局部麻醉或全身麻醉下，膀胱内灌注压保持在70~100cmH₂O至少2分钟，测出最大的膀胱容量。严重降低的膀胱容量(＜200ml)往往与疼痛症状联系在一起，但超过50%的IC/BPS患者其膀胱容量超过400ml。水扩张后排空膀胱内液体时出现终末血尿，以及黏膜下出血被认为是IC/BPS特点，也是NIDDK标准的纳入标准之一。黏膜下出血的严重程度也可进行分级。

尽管对膀胱水扩张黏膜出血的诊断敏感性和特异性仍存在争议，但是出血的严重程度与IC/BPS的症状呈正相关，因此可酌情选择患者进行膀胱水扩张。另外，由于检查结果的重要性，镜检结果在水扩张前后都应进行详细规范的记录。

8.其他诊断手段

(1)钾敏感性试验(PST)：钾敏感性试验是基于“上皮功能失调”的理论假设(糖胺聚糖 GAG层异常)使用的，该理论认为钾离子能渗透过异常的尿路上皮，使得神经和肌肉极化，从而导致疼痛。Parsons等在试验中比较了膀胱内分别灌注氯化钾与水所导致疼痛和尿急的区别。之后该技术由其他人进一步改良，增加了进行膀胱内压的比较等内容。

Chambers等发现在没有病史和膀胱镜检的基础上，钾敏感性试验的诊断敏感性和特异性分别为69.5%和50%。同时也发现，钾敏感性试验与膀胱镜检或尿流动力学不存在相关性。在存在症状的患者中，25%的OAB患者和50%~84%慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)患者钾敏感性试验也呈现阳性。而在无症状的患者中，假阳性率则高达36%。

总之，钾敏感性试验的作用并没有得到广泛验证，而且用于预测GAG补充治疗效果也不可靠。同时，这是一项昂贵且痛苦的测试，患者在试验过程中和试验过程后会感觉疼痛不适。基于上述原因，钾敏感性试验不推荐作为一项IC/BPS的检查手段。

(2)分级及分型诊断：目前最常用的分级分型标准是ESSIC分类。