间质性膀胱炎的膀胱内药物治疗

1.膀胱水扩张

膀胱水扩张在作为IC/PBS诊断检查时，部分患者症状会得到缓解甚至消失，可能机制包括传入神经的阻断、抗炎作用及神经生长因子的减少等，使膀胱疼痛减轻，膀胱容量增加。但膀胱水扩张的疗效持续时间较短，平均维持时间为6个月左右。研究发现膀胱水扩张术后1个月的有效率为30%~54%.2~3个月的有效率为18%~56%.5~6个月的有效率为0%~37%。膀胱水扩张的并发症较少见，包括水扩张后严重出血、症状加重及膀胱破裂等。不推荐重复多次膀胱水扩张治疗。

(1)二甲基亚砜：二甲基亚砜(dimethysulfoxide DMSO)是目前为止唯一被美国食品药品监督管理局(FDA)批准的用于治疗IC/PBS的膀胱内灌注药品。该药是一种具有抗炎及镇痛作用的有机溶剂，具有较好的安全性，已经在临床应用多年。Perez-Marrero等研究发现DMSO膀胱灌注治疗IC/PBS客观改善率可达到93%，主观改善率为53%；而对照组的这一比例分别为35%和18%。多项研究提示DMSO联合硫酸软骨素皮质激素、利多卡因、碳酸氢盐或肝素等治疗IC/PBS客观和主观结果都超过了单用DMSO。其典型不良反应为口臭(因其经肺代谢，因此具有特殊的蒜臭口气)。首次灌注DMSO后临床症状可能会出现一过性加重等情况，通常第二次灌注后症状便开始逐步改善。由于DMSO理论上有造成胶原分解的可能，长期使用有造成膀胱纤维化的风险，因此不建议长期使用。

(2)透明质酸：透明质酸(hvaluronicacid，HA)能够修复缺损的葡萄糖胺聚糖层，加固和重建膀胱黏膜屏障功能，调节膀胱黏膜通透性，避免潜在炎症溶质迁移及毒性物质对膀胱的黏附侵害；还能很好地和和膀胱黏膜上的受体CD44特异结合，生成新的内源性透明质酸，排出细胞外补充葡萄糖胺聚糖层。多项研究发现其有效率为30%~87%。在治疗前通过钾离子渗透试验筛选患者能使膀胱灌注治疗的有效率超过80%。透明质酸膀胱灌注的不良反应报道较少，最常见的不良反应为轻度的膀胱刺激症状，不需特殊临床干预。但仍有部分研究未发现有统计学意义的疗效。

(3)肝素：作为葡萄糖氨基聚糖层类似物，肝素膀胱内灌注几乎不会被全身性吸收。尽管肝素单独膀胱内灌注的剂量、频率、维持时间并未达到共识，但一般建议应用2万~4万U肝素膀胱内灌注的治疗方案。多项研究发现，单独肝素膀胱内灌注56%~73%的患者症状在3个月内得到改善，很少有不良反应的相关报道[5859]。肝素联合二甲基亚砜相对于单独二甲基亚砜灌注，约32%患者能够减少复发次数并推迟复发时间。肝素联合利多卡因灌注能让42%的患者减轻尿急及疼痛的症状；肝素联合利多卡因及碳酸氢钠膀胱灌注，对65%~94%患者有效。

(4)硫酸软骨素：硫酸软骨素(chondroitin sulfate，CS)同样是葡萄糖氨基聚糖层的组成部分通过重建葡萄糖氨基聚糖层的完整性以达到治疗I的疗效。研究发现，硫酸软骨素治疗IC/PBS的疗效略优干安慰剂，但并不足以支持作为单药治疗IC PBS[62]ThakkinstianA等研究发现，单独硫酸软骨素治疗IC/PBS仅获得17%的有效率，而对照组透明质酸的有效率为63%。证据等级更高的meta分析证实，硫酸软骨素更适合作为联合灌注治疗的一部分参与IC/BPS的治疗。目前尚未发现其与膀胱灌注相关的并发症。

(5)戊聚糖多硫酸盐：戊聚糖多硫酸盐(pentosan polysulfate，PPS)是一种弱效的肝素类似物，其作用机制为补充IC/PBS患者受损的葡萄糖氨基聚糖层。Bade等[65]研究发现，单独戊聚糖多硫酸盐治疗IC/PBS有40%的患者症状得到改善，唯一目罕见的并发症是血尿。Davis等研究发现口服联合膀胱内灌注戊聚糖多硫酸盐获得了62%的有效率，且并没有增加不良事件的发生率。

(6)利多卡因：利多卡因是酰胺类局麻药，膀胱内灌注治疗IC/BPS时缓解膀胱疼痛的效果明显。 Nickel等研究发现，5天的利多卡因灌注与对照组安慰剂相比，IC/BPS患者症状缓解率分别为30%上10%，差异具有统计学意义，但灌注结束10天后两者不再有统计学差异，提示利多卡因膀胱灌注治疗IC PBS具有短期的有效性。多项研究发现，膀胱内灌注经碳酸氢钠碱化的利多卡因能够被更好的吸收，获得更好的治疗效果，但不良反应是灌注后患者可能会出现轻微头晕症状。

(7)奥昔布宁：奥昔布宁是一种抗毒蕈碱药，具有直接松弛平滑肌的作用，能够特异性增加膀胱容量，从而降低逼尿肌压力。Barbalias等研究发现，膀胱灌注奥昔布宁联合膀胱功能锻炼，在提高膀胱容量、改善尿频和提升生活质量等方面均有效果[69]。膀胱内灌注奥昔布宁具有良好的耐受性，目前为止并未发现任何明确的不良反应。

(8)辣椒辣素类似物：辣椒辣素类似物(resiniferatoxin，RTX)是一种从类似仙人掌的植物中提炼出来的神经毒素，能够降低传导痛觉的C型传入神经纤维的敏感性，从而减轻IC/BPS患者的疼痛。 Mourtzoukou等系统评价总结了多个研究均提示辣椒辣素类似物膀胱灌注治疗IC/BPS的有效性十分有限，副作用主要是灌注后的疼痛。

(9)卡介苗：卡介苗(bacillus calmette-guerin，BCG)是用于预防结核病的疫苗，使用活的无毒牛型结核杆菌制成，通过刺激机体免疫反应来减轻IC/BPS的症状表现。多项大样本随机对照研究提示，应用卡介苗膀胱灌注治疗IC/BPS的有效率与对照组相比均无统计学差异，不良反应主要是尿频尿痛膀胱炎症状、血尿及发热等全身症状。

3.A型肉毒毒素逼尿肌注射多项研究证实，A型肉毒毒素逼尿肌注射治疗IC/BPS在疼痛评分、泌尿系症状及生活质量方面均有提高。可能机制包括调节膀胱辟C纤维活动度、抑制神经激肽和生长因子的释放等。Kuo等研究发现，A型肉毒毒素逼尿肌注射与膀胱水扩张联合治疗较单独水扩张治疗，疗效更显著(分别为72%和48%)；同时A型肉毒毒素100U较200U相比，疗效无统计学差异，而不良反应明显下降，因此推荐采用100U剂量进行注射治疗。由于A型肉毒毒素逼尿肌注射的疗效持续时间较短，平均维持时间为6个月左右，因此需要重复注射，但有效性及安全性并未下降。A型肉毒毒素逼尿肌注射相关的不良反应包括泌尿系感染，残余尿量增加及尿潴留的发生。建议A肉毒毒素逼尿肌注射与膀胱水扩张联合治疗。