典型病例：难治ITP 常需免疫抑制剂、TPO 受体激动剂联合治疗

基本信息：男性患者，83岁，

主诉：反复血小板减少伴皮下出血4年，加重5天，

入院时间：2022.7.19

现病史：患者4年前无明显诱因出现四肢、胸腹等处皮下出血点，无骨痛、胸痛，无咳嗽、咳痰、发热等，查血常规示血小板 1×109/L，完善相关检查后诊断为ITP，给予激素、rhTPO等药物治疗，血小板计数恢复正常。1年前患者再次出现血小板减少伴皮下出血点，伴全程肉眼血尿，当时血小板计数13×109/L，并伴有肾功能不全、肾性贫血，再次给予激素、rhTPO等药物治疗，血小板恢复正常。2月前患者上述症状再次发作伴贫血，血小板计数1×109/L，血红蛋白 88g/L,给予糖皮质激素、丙球、rhTPO以及血小板输注等治疗，血小板恢复正常。5天前患者上述症状再次出现，血小板计数2×109/L，血红蛋白85 g/L，给予糖皮质激素、丙球、血小板输注等治疗后疗效欠佳，血小板仍为2×109/L。

既往史：40余年前诊断类风湿性关节炎，间断服用中药治疗；10余年前诊断冠心病，长期服用阿斯匹林100mg qn及阿托伐他汀10mg qn；10余年前诊断骨关节病；4年前诊断脑梗死；3年前治疗ITP过程中出现重症肺炎、肺栓塞和大咯血；1年前诊断甲状腺功能减退，规律服用优甲乐25ug，qd；高血压1年，血压最高180/90mmHg，目前服用拜新同30mg qd；1年前诊断慢性肾功能不全及肾性贫血。

体格检查：T 36.3℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 166/68mmHg。神清，精神可，结膜苍白，巩膜无黄染，口腔黏膜未见血泡，全身较多瘀点及片状瘀斑，左上肢皮下瘀斑25cm×15cm，无肝掌，未见蜘蛛痣，无水肿。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，双侧未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，未触及肝脾肿大，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，未触及包块。无移动性浊音，肠鸣音3次/分。病理征阴性；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 13.25×109/L(与激素有关)，HB 85g/L，PLT 2×109/L。

尿常规：红细胞计数 296.9/μL,尿蛋白 ++，尿糖 +++。

肾功：尿素 40.95mmol/L，肌酐 345.4umol/L，肌酐清除率16.2ml/min。

抗核抗体谱：抗-SSA抗体阳性，余阴性。狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗链球菌溶血素、CRP等未见异常。

甲功：FT3 1.3pg/ml，FT4 0.81ng/dl, TSH 3.09uIU/ml，A-TPO 285.5U/ml，A-TG 99U/ml。

抗人球蛋白IgG 阳性，直接抗人球试验++。

血小板特异性和组织相容性（HLA）抗体阳性。

EB病毒DNA定量 2.55×104IU/ml，巨细胞病毒DNA定量未见异常。

骨髓细胞学：红系 14%,中幼为主，可见双核、核分裂及H-J小体，成熟红细胞大小不等，可见轻度缗钱状排列。巨核细胞63个/2.0×2.5 cm2，幼稚巨2个，颗粒巨54个，产板巨1个，裸核6个。

初步诊断：免疫性血小板减少症（出血评分2分）；自身免疫性溶血性贫血；慢性肾功能不全；肾性贫血；EB病毒感染；甲状腺功能减退；冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊疗经过

诊断方面：既往类风湿关节炎史，复查类风湿因子、C反应蛋白均在正常范围，不考虑类风湿性关节炎活动。抗-SSA抗体阳性，但患者无口干眼干症状，泪腺分泌实验等检查阴性，暂不考虑免疫系统疾病。

治疗：

治疗期间，同时给予抗EB病毒、改善肾功能、改善甲功等治疗。在联合应用海曲泊帕5mg qd×3天后，患者的血小板计数明显上升，4天后患者的血小板计数达到了相对安全数值。治疗期间患者肾功未进一步恶化，且患者无明显不适。在之后的第十天，血小板回落至最低20×109/L；逐渐回升，在90天左右，血小板稳定在80-98×109/L；血红蛋白在120-128g/L；肌酐在330-360umol/L；期间换用西罗莫司以减轻环孢素对肾功能的影响。

病例总结

1. 患者老年男性，既往伴有慢性肾功能不全、甲状腺功能减退、冠心病等多种病史。

2. 患者多次出现血小板减少伴皮下出血，诊断免疫性血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血性贫血，经糖皮质激素、TPO等治疗后有效。

此次发病后一线治疗糖皮质激素、丙球治疗后效果欠佳。在糖皮质激素、环孢素联用海曲泊帕5mg qd×3天后，患者的血小板计数明显上升，4天后患者的血小板计数达到了相对安全的数值。治疗期间患者肾功未进一步恶化。本病例提示难治ITP经常需要多药联合治疗，口服促血小板生成素可辅助提升血小板，同时具有很好的肾脏安全性。