难治性高血压的处理(实用总结)

一：难治性高血压（RH）定义

在改善生活方式基础上，合理足量应用了3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)治疗4周后，诊室和诊室外（包括动态血压ABPM或家庭血压HBPM）血压值仍在目标水平之上，或至少需4种药物才能使血压达标。

（注意： 一定配合采用诊室外血压监测(ABPM或HBPM)以排除白大衣血压效应及假性高血压。）

（血压控制目标：一般患者＜140/90mmhg、心力衰竭及白蛋白尿及糖尿病＜130/80mmhg）

二：病因及病理生理学机制

1：基本病因：高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退。

2：基本病因基础上：循环和组织中的肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 （RAAS）的激活；及中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高参与了 RH的维持与进展。其中肾脏局部交感神经过度激活是 RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一；肾脏局部交感神经过渡激活进而可激活肾脏和全身RASS系统。

三：治疗

1：血压测量方法不正确：是假性 RH 的 常 见 原 因，例如患者背部没有支撑可使舒张压升高；双腿交 叉可使收缩压升高)，应纠正。

2：纠正生活方式因素：重度肥胖、高盐饮食、过度焦虑、长期失眠、大量吸烟、慢性疼痛等。

3：治疗依从性差：督促坚持服药。

4：服用拮抗降压的药物：如非甾体类抗炎药、口服避孕药物、糖皮质激素及环孢素、促红素、中枢神经类药物（抑郁药及可卡因）、某些中药（甘草、麻黄）等。

5：高血压药物选择使用不当：药物用量不足、联合方案不正确、未使用利尿剂。

①调整降压联合方案：首先检查多药联合方案的组成是否合理。推荐选择常规剂量的ＲASS 抑制剂（ACEI\ARB） + CCB + 噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量达到全量。

②效果仍不理想依据患者特点加用第四种降压药。在醛固酮受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、中枢交感神经抑制剂( 可乐定) 中做选择，但仍需要采用个体化治疗的原则。

6：筛查常见继发性高血压并治疗：

①肾实质性高血压。

②肾血管性高血压（肾动脉狭窄）及其他血管病（主动脉狭窄）性高血压

③肾上腺及其他内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；少见原因：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肾素瘤等。

④睡眠呼吸暂停综合征。

（注：新诊断高血压及难治性高血压均应考虑继发高血压）