尿道狭窄，多少男人的痛！（学习日记 第二篇）

在第一篇日记中，我们大致了解了尿道狭窄的病因、临床表现与评估方法。接下来，我们一起学习尿道狭窄的治疗措施。

尿道狭窄根据狭窄病变的长度治疗方法各有不同，对于初次诊断膜性狭窄（＜5mm）的患者，可首选尿道狭窄内扩张的方法治疗，其原理就是通过逐级扩张，物理撕开瘢痕狭窄，然后留置导尿管支撑狭窄段，待病变部位愈合后方可拔出尿管，留置尿管时间需根据具体情况设定，一般为2-4周。狭窄内扩张的优点显而易见，手术操作简便，创伤小，操作重复性高。但需严格掌握适用人群，因为不恰当的反复尿道扩张会加重病变部位损伤，尿外渗炎性损伤最终导致狭窄瘢痕越发严重，病变长度加剧，治疗难度将进一步提升。笔者单位的经验是，对于首次扩张治疗后失败的患者，除非患者自身病情不允许，二次治疗尽量避免选择扩张方案。

第二种常见的方法为经尿道狭窄瘢痕切除，此种方法常见于前列腺列术后，前列腺部尿道瘢痕狭窄以及膀胱颈部疤痕挛缩所致尿道狭窄，通过电切环逐层切除瘢痕狭窄部已达到解除梗阻的目的，有的单位在切除后为了减少疤痕形成，会选择在狭窄部位定点局部注射糖皮质激素或丝裂霉素。但也有学者认为反复热刀（电切环）切除会加剧局部瘢痕生长，从而加重狭窄程度，因此更建议使用冷刀（扩张器）治疗尿道狭窄，二者的孰是孰非，仍需未来进一步研究探讨。对于治疗反复失败的前列腺部及膀胱颈部尿道狭窄，前列腺及膀胱颈完全切除+膀胱尿道Y型成形术是目前可用的治疗方法，但手术创伤大，术后有瘢痕复发，完全尿失禁的风险，对于老年及基础疾病较多的患者应谨慎选择。

第三种方法是目前全球来看较为新颖的方法，尿道金属覆膜支架（尿道BUS支架，尿道allimu支架），相比较既往的金属管状支架而言，其由大口径超弹性的金属网状合金和紧覆表面的聚合物涂层薄膜组成，具有更高亲和力、更低感染率、留置时间更久的特点。大致方法是前期通过扩张器将瘢痕部位完全撑开（对于尿道完全闭锁的患者，前期需用钬激光将瘢痕部位烧灼至正常尿道），之后二期入院通过专用的支架释放器在直视下将覆膜支架释放在狭窄部位以长期支撑病变部位。该治疗方法的显著优点是完全腔内操作，创伤小，而且留置时间长，对于合适患者有可能达到治愈性效果。此外另一个显著的优点是相较于开放手术，此方法对性功能影响较小，尤其适用于年轻男性患者，部分患者在术后仍有机会维持正常性生活。笔者所在单位近一两年来开展近15例该手术，大部分患者恢复良好。由于此支架并非永久性支架，术后需定期门诊随访，拔支架时间需更具具体情况而定。

第四种开放尿道成形术，此方法历史悠久，随着近年来对尿道解剖的深入了解，手术方案技巧的改进，已然成为复杂性尿道狭窄治疗的金标准。对于短段（1-2cm）的前尿道及球膜部尿道狭窄，可采取直接尿道疤痕完全切除联合端端吻合的方式恢复尿道的连续性。对于长段甚至是超长段前尿道狭窄，通常需要需要移植物卷管来重建尿道，常见的替代物为阴茎临近皮瓣，口腔及舌粘膜。这要求患者患处及口腔处有足够健康且血供丰富的皮肤及粘膜以供取材，以此才能提高移植物的成活率。对于局部卫生状况欠佳病情复杂患者，分期尿道成形能够降低手术风险，提高手术成功率。部分患者阴茎阴囊皮肤慢性炎症感染，水肿溃烂甚至癌变，导致没有健康皮肤可用，则只能行永久性尿道会阴造瘘（术后需永久蹲着小便）。骑跨伤以及骨盆骨折，常常导致球膜部尿道狭窄，复杂及长段的后尿道狭窄常常因为局部解剖复杂，毗邻血管，勃起神经及直肠，手术难度及风险将大大提升。狭窄段切除后，为了能获得足够长的吻合尿道以及缩短吻合距离，充分游离尿道远端+阴茎海绵体纵隔劈开+耻骨下缘部分切除+阴茎海绵体转位术是目前可用的手术方式，尽力使修剪后的尿道断端呈现樱桃小嘴样且能无张力吻合。由于后尿道狭窄位置深且毗邻复杂，患者术后可出现阴茎缩短，阴茎发凉，勃起功能障碍，甚至完全阳痿（尿道狭窄部位越往深部走，性神经越集中，术后ED发生率越高），这一点在术前一定要和患者及家属交代清楚，争取患者的理解与配合。此外，所有尿道成形手术均有术后伤口感染，出血，尿道狭窄复发，尿道瘘的风险，可能需二次手术，因此术后需门诊定期随诊。对于尿管留置时间的问题，笔者一般建议导尿管术后留置4-6周，膀胱造瘘管是在导尿管拔除后确认能正常排尿往后延迟4周，最为保险。患者出院后需多饮水，保持引流通畅及尿色清亮，伤口处勤加换药，预防感染，增强营养补充，提升身体素质，以加快机体痊愈。（此内容仅供参阅，个体情况请咨询就诊医师）

笔者所在单位，作为江西省领头的医疗综合体，每年接纳各种尿道狭窄患者可达100余例，成功开展各种尿道重建手术，能取得较为高的治疗效果，为全省男性同胞，心身健康，性福生活保驾护航！

今天是2022-11-2日深夜，今天的感动来自上班路上无意间看见的一朵小红花，经历一年的风吹日晒，纵使躯体万般疲惫，它仍如约而至，仰首挺胸，孕育自己的美丽。感叹生命的顽强，赞叹自然的伟大。

下一期，我将和大家一期学习探讨泌尿系结石相关内容，敬请期待！