【最新评述】EAU指南小组关于肾细胞癌TNM分期系统的更新建议

导读

肾细胞癌（RCC）患者的风险评估对于临床决策和最终的患者结局至关重要，而分期是进行风险评估最有用的信息。目前，国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM系统是最普遍接受的分期系统。然而RCC管理取得了许多里程碑式的进展，特别是对局部晚期和转移性RCC患者，这降低了目前TNM系统在日常临床实践中的适用性。Umberto Capitanio等人在European Urology上发表了一篇文章[1]，讨论了欧洲泌尿外科学会（EAU）指南小组对TNM的更新建议[2]，一起来看。

更新肾癌患者的TNM分期系统，以适用于当前的决策过程：欧洲泌尿外科学会指南小组的建议

肾细胞癌（RCC）患者的风险分类对于临床决策和最终的患者结局至关重要。分期是对癌症患者进行风险评估最有用的信息。目前，国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM系统是最普遍接受的分期系统。自1977年首次公布以来，UICC/AJCC的TNM分期系统发生了一些变化，但仍然较为简单，可重复性较高，使用者的体验感较佳（表1）。

在过去的十年中，RCC的TNM分期系统仅有微小的改变，特别是关于局部RCC肿瘤大小的界定（T1a vs T1b vs T2a vs T2b）。然而，RCC管理取得了许多里程碑式的进展，特别是对局部晚期和转移性RCC患者，这降低了目前TNM系统在日常临床实践中的适用性[2]。例如，该系统将淋巴结转移和系统性转移的RCC患者分为一组，但这些患者的疾病负荷可能大不相同，需要完全不同的管理方法（观察vs局灶治疗vs药物治疗vs多模式治疗）[2]。因此，更新目前的TNM分期系统对于满足对RCC患者正确分层的临床需要和改善其在日常临床实践中的应用至关重要。

对于器官局限性RCC患者，主动监测（AS）和局灶治疗可能也是手术的替代方案。由于以前的手术系列研究显示肿瘤大小对预测肾切除后的疾病进展有直接影响，TNM系统仍然根据肿瘤大小对患者进行分层，即T1a（＜4 cm）vs T1b（4-7 cm）vs T2a（7-10 cm）vs T2b（＞10 cm）。

然而，随着AS和局灶疗法的出现，小体积肾占位（SRM）的病变大小现在变得至关重要，因为并不是所有的患者都会接受手术治疗：许多报告证实，如果对肿瘤很小的患者只是进行观察，癌症特异性死亡率几乎可以忽略不计，DISSRM登记处的数据显示了这一点，这是最大的AS患者系列研究之一（平均肿瘤大小为1.9 cm）。

然而，最近一项基于监测、流行病学和最终结果数据库的研究表明，当对肿瘤较大的患者进行AS时，癌症的控制效果会受到影响。在基于人口的队列中，肿瘤＞3 cm的AS队列的10年癌症特异性死亡率明显高于肿瘤＜3 cm的队列（31.3% vs 13.6%）。然而，有人认为，对＜3 cm的SRM进行外科手术可能是过度治疗，因为这种病变要么是良性的，要么快速进展的风险很小。

最后，＜ 3 cm的肿瘤患者最适合接受局灶治疗，因为对于更大的病变，局灶治疗的疾病进展风险要高于外科手术。因此，从临床角度来看，应该考虑将3 cm和7 cm作为新的界限来进行分层（表1）。

对于有淋巴结转移的患者，目前的TNM系统简单地将患者分为无淋巴结转移（N0）和有淋巴结转移（N1）。然而，淋巴结转移也是一种极具异质性的临床情况。单发局限性区域淋巴疾病患者在最终的病理检查中，有10.3-54.5%的患者存在淋巴结转移，这是因为假阴性发生率非常高。然而，有≥1个淋巴结转移的患者往往同时有隐蔽的微转移性疾病，经常表现为早期进展，预后较差，甚至比已知有远处转移的患者更差。

目前，TNM系统将有转移性疾病的患者分为M0和M1期，没有根据转移的数量或受累器官进行进一步区分。然而，随着最近CARMENA和SURTIME随机临床试验结果的发表，早期转移性疾病患者的管理从减瘤性肾切除术转向药物治疗+选择性延迟手术。临床决策主要是基于疾病的转移负荷。对于只有一个转移灶（或有限的转移负荷）的患者，目前的管理方法仍然包括手术切除和局部治疗转移灶，可以对患者进行观察，直到发生进一步的系统性进展（M1a，表1）[2]。对于只在一个远处器官（如肺）有多处转移的患者，进行多学科肿瘤委员会讨论是非常重要的，因为根据临床和生物学特征，管理方式可能截然不同（M1b，表1）[2]。最后，对于转移负荷较高的患者（多个远处器官有多处转移），外科手术不是治愈性疗法，但对部分患者可以考虑，以缓解病情；系统性治疗通常是标准疗法（M1c，表1）[2]。

总的来说，TNM系统仍然是对RCC患者进行风险分类的一个关键工具。然而，过去5年我们观察到SRM、局部晚期RCC、甚至更重要的转移性RCC患者的管理方式发生了很多重要变化，从临床角度来看，更新TNM分期类别以反映这些变化显得极为重要。

一个对临床更具有指导意义的TNM分期系统理想上可以减少目前的过度治疗和治疗不足发生率，特别是对于SRM、淋巴结转移和转移性RCC患者。最后，欧洲泌尿外科学会（EAU）RCC指南小组再次强调，不应该将TNM系统作为临床决策的唯一标准：在为每例患者选择最佳疗法时，考虑患者的情况、合并症和意愿仍然是至关重要的。

总之，我们提出了一个新的EAU RCC分期分类系统（表1）。这反映了我们在过去十年中观察到的突破性临床改进，并可能有助于推动进一步的观察、研究和验证。

Reference:

1. Capitanio U, Bedke J, Albiges L, Volpe A, Giles RH, Hora M, Marconi L, Klatte T, Abu-Ghanem Y, Dabestani S, Fernández Pello S, Hofmann F, Kuusk T, Tahbaz R, Powles T, Ljungberg B, Bex A. A Renewal of the TNM Staging System for Patients with Renal Cancer To Comply with Current Decision-making: Proposal from the European Association of Urology Guidelines Panel. Eur Urol. 2022 Oct 14:S0302-2838(22)02703-8. doi: 10.1016/j.eururo.2022.09.026. Epub ahead of print. PMID: 36253306.

2. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, et al. European Association of Urology guidelines on renal cell carcinoma: the 2022 update. Eur Urol 2022;82:399–410.

转发自：柳叶新潮