【文献来答疑】她历经子宫动脉栓塞治疗2次，最后成功怀孕生产

28岁的年纪，却有3次流产史，究竟为何？历经两次手术，终得一个开花结果，不妨一起来看看这个故事！

两次子宫动脉栓塞治疗难治性子宫腺肌病的成功妊娠结局：病例报告和简要回顾

【摘要】

简介：子宫腺肌病相关异常子宫出血（AUB-A）通常对药物治疗无效。对患有难治性AUB-A的年轻患者进行保留子宫治疗是一个挑战。

病例报告：一名28岁女性，因药物治疗失败而出现AUB-A，经子宫动脉栓塞（UAE）后没有改善。她用更小的栓塞颗粒进行了第二次UAE治疗，她对此作出了反应。报道的病例令人感兴趣，尽管UAE后卵巢储备功能短暂减少，但患者仍自发受孕，表明卵巢功能自发恢复。

结论：虽然UAE治疗子宫腺肌病可能需要更小的栓塞颗粒才能有效，但由于非靶向效应，可能会影响卵巢储备功能，但对于年轻患者来说，UAE是一个有希望的选择。

【介绍】

子宫腺肌病相关的异常子宫出血（AUB-A）通常对药物治疗仍然难以治愈。1例AUB-A在药物治疗失败后进行了两次子宫动脉栓塞（UAE）；治疗后妊娠结局良好；现报告如下。

【病例报告】

一名28岁的患者，有3次流产史，急于怀孕，被转诊为AUB，对药物治疗无反应。在出现时，患者的出血持续了10天−12天，周期每20-22天发生一次，出现大量出血、血块和痛经。她的图形失血量评估表（PBAC）评分为625分。患者有氨甲环酸、口服炔诺酮6个月、口服奥美洛昔芬6个月的治疗史，随后放入左炔诺孕酮宫内系统（曼月乐）。曼月乐在8个月后自发排出，然后给患者注射3剂亮丙瑞林，然后联合口服避孕药[COC]。在对COCs最初有反应后，患者再次出现严重月经出血（HMB），并在连续六周严重出血后被转诊到我们研究所。检查发现子宫柔软而增大。患者贫血（血红蛋白9.3 g/dL），血小板计数和凝血功能正常，超声提示子宫腺肌病。难治性AUB的子宫内膜取样显示分泌性子宫内膜。由于患者希望保持生育能力，并尝试了所有其他医疗选择；开始每日口服米非司酮25mg。患者有闭经，但在三个月后停止治疗时，她再次出现急性HMB。诊断性宫腔镜检查确诊无反应的AUB且排除了息肉或粘膜下肌瘤。

患者接受了UAE治疗难治性AUB-A的咨询，以解释对未来生育能力的潜在不利影响。患者接受了UAE，使用了500−700um直径的聚乙烯醇（PVA）颗粒；然而，一个月后，她又出现了一次急性AUB，用100-300um更小的PVA颗粒重复进行了紧急UAE治疗，随后为直径300−500um。在6个月的随访中，患者无症状，月经周期正常28−30天，正常流量持续4小时−5天，MRI显示明显反应。图1显示了MRI图像，图2显示了诊断性减影血管造影（DSA）的图像。

UAE后七个月，患者诉背部疼痛，偶尔潮热，尽管她的月经周期保持正常。血清促卵泡激素（FSH）和抗苗勒管激素（AMH）水平分别为9.9mIU/mL和0.64ng/mL。她的骨密度测定显示脊柱骨质减少（T评分为 2.0）。建议患者进行锻炼，补充钙和维生素D，如果潮热恶化，则进行随访。两个月后，患者因闭经就诊，尿检证实怀孕。患者顺利怀孕，分娩了一个3040g的健康男婴，没有任何产时和产后并发症。患者最后一次随访是产后一年，当时她的月经模式正常。

【讨论】

子宫腺肌病是一种良性子宫疾病。尽管在40-50岁妇女比较常见，但年龄＜40岁的患者占20−30%，尽管子宫切除术是根治性手段，但大多不能接受。年轻患者症状性子宫腺肌病的保守治疗包括药物治疗、保守手术或UAE。药物包括非激素药物（非甾体抗炎药、抗纤维蛋白溶解药）；口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、曼月乐或选择性雌激素/孕激素受体调节剂。对于无反应的患者，保留生育能力的子宫腺肌瘤切除术或子宫肌层切除术是选择。UAE是一种保留子宫的选择，无需手术干预。

在15例患者中首次报告了子宫腺肌病的UAE治疗中， 92.3%的患者在治疗时症状有所改善3个月以上。随后的一项研究（n=252）报告，五年后症状改善约70%。后来的回顾，包括Popovik对15项研究中对511名女性的综述，报告了65名患者UAE后40个月的长期症状改善为74%，其中23个月时子宫体积减少32%。

大约6−21%的患者在UAE后出现闭经。所有报告的闭经患者年龄均＞40岁，但必须咨询患者生育风险。

UAE对子宫腺肌病的特别关注是较高的失败率和复发率。在肌瘤中，UAE的失败归因于同时存在的子宫腺肌病，这实际上被认为是禁忌症。弥散性和栓塞颗粒未充分渗透到腺样病变组织是导致子宫腺肌病失败的原因。更小的栓塞颗粒可以解决这个问题，正如我们在第二次UAE治疗中对患者所做的那样；虽然这可能增加卵巢衰竭的风险，我们的患者AMH水平下降再次证明了这一点。

高达50%的复发率是另一个值得关注的问题，但UAE后有50%避免了手术，并且缓解了三分之二的症状性子宫腺肌病。第三个问题是卵巢储备功能减退，这是由于子宫-卵巢侧支循环的非靶效应影响卵巢血管。永久性卵巢功能衰竭可能发生在2%的总体和7%的围绝经期妇女；据报道，年轻患者的卵巢功能会恢复，这一点在我们的患者中是显而易见的，尽管进行了两次UAE治疗。

第四个问题是对未来怀孕的影响。关于用UAE治疗子宫腺肌病的生殖结果，仅有有限的数据。但它是保留生育能力手术的替代方法，有其自身的成功和并发症。一项多中心QUESTA试验正在进行中，以验证UAE在子宫腺肌病中的作用。Kim等人建议UAE以顺序方式使用更小到更大尺寸的PVA颗粒，以实现子宫腺肌病的完全坏死。

本例患者对药物治疗无反应。子宫腺肌病组织类似于基底肌子宫内膜，它没有激素反应，因此患者可能对激素治疗反应不佳。她对使用500−700um粒径的UAE没有反应，但对第二次UAE使用较小的粒径PVA产生了反应。尽管卵巢储备有短暂下降的记录，她还是自发怀孕了。虽然患者曾进行过三次流产，但在UAE怀孕后一直到足月，没有任何并发症。

由于UAE治疗子宫腺肌病可能需要更小的栓塞颗粒，因此需要进行精心设计的研究，以了解对卵巢储备和生殖结局的非靶向影响，从而得出明确结论。

【结论】

对于子宫腺肌病引起的月经大出血的年轻患者，UAE是一种很有希望的非手术治疗方法。子宫腺肌病的UAE可能需要较小的栓塞直径颗粒才能有效，这可能由于非靶向效应而造成对卵巢功能有害。报道的病例令人感兴趣，因为患者需要两次栓塞以作出反应，随后自发受孕，表明在短暂减少卵巢储备功能后可以恢复。

原文：Kulshrestha V, Yadav R, Malla S, Gamanagatti S, Bhatla N. Successful pregnancy outcome in refractory adenomyosis treated with two sessions of uterine artery embolization: A case report and brief review. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021 Mar 26;50(7):102132. doi: 10.1016/j.jogoh.2021.102132. Epub ahead of print. PMID: 33775917.