【文献来答疑】子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病

这是一篇关于子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫腺肌症的文章。

子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病

摘要

子宫腺肌病是一种良性的妇科子宫疾病，类似于子宫平滑肌瘤，但其病理生理学和发病率不同。症状性子宫腺肌病的治疗方法不像子宫肌瘤和其他妇科疾病那样成熟。子宫动脉栓塞（UAE）是一种公认的治疗症状性子宫肌瘤的方法。这种微创疗法对症状性子宫腺肌病同样有效，但在UAE方案和结果上存在细微差别。对于症状性子宫腺肌病的广泛应用，获得支持的质量证据也较少。许多因素导致了数据的缺乏，阐明UAE在子宫腺肌病中的作用需要解决分类系统和技术标准化问题。

表1子宫腺肌病的盆腔超声和MRI表现以及不同检查方式的优缺点

治疗：

像许多其他妇科疾病一样，子宫腺肌病可以通过药物或手术治疗，包括微创治疗和手术治疗。治疗算法通常支持将药物治疗作为一线选择，其次是微创治疗或手术治疗难治性子宫腺肌病。决策树无疑还受到许多其他因素的影响，包括患者和医生对替代或补充治疗的认识。

药物治疗：目前没有在说明书上明确治疗子宫腺肌病的药物。目前的药物治疗以激素或非激素为特征，绝大多数可暂时缓解子宫腺肌病症状。鉴于存在子宫内膜异位症和性类固醇激素驱动的病因重叠，使用的个体药物通常基于子宫内膜异位症治疗的经验。激素治疗包括大量孕激素、口服避孕药、促性腺激素释放激素（GnRH）类似物和左炔诺孕酮释放宫内系统（曼月乐）以及其他研究较少的药物治疗。非甾体抗炎药（NSAIDs）占非激素类药物的绝大多数。

困难在于很难长期维持症状缓解和某些药物的副作用，特别是当它导致绝经样效应时，不仅影响生活质量，而且还可能导致负面的长期影响。鉴于目前治疗方法的不足，目前正在某种程度上研究可能在子宫腺肌病治疗中发挥作用的新药，包括芳香化酶抑制剂、选择性孕酮受体调节剂（SPRM）、促性腺激素释放激素拮抗剂、丙戊酸（VPA）和抗血小板治疗。

手术治疗：

子宫腺肌病的基于手术的治疗最好由医学专业进行分类。传统上，妇科医生进行的手术包括子宫切除术和病灶清除术。此外，在妇科医生的医疗设备中有宫腔镜治疗和子宫内膜消融术，这些被视为比经典外科技术创伤性更小。所有这些在治疗症状性子宫腺肌病中都有作用，并且都有局限性。子宫切除术被认为是一种决定性的治疗方法，但往往会让女性做出失去子宫的艰难决定。其他妇科方法受到治疗深度（宫腔镜囊肿切除术和子宫内膜切除术）或子宫壁缺损程度（病灶清除术）的限制，削弱了保留的子宫治疗疾病的可能。

介入放射科医生的治疗方法包括子宫动脉栓塞（UAE）和最近的高强度聚焦超声（HIFU）。与手术技术类似，UAE和HIFU在症状性子宫腺肌病的治疗方法中有其独特的作用，其最大的好处是子宫保存和恢复快。UAE是一个公认的治疗子宫平滑肌瘤的方法。由于许多女性在这些妇科疾病中存在显著重叠，其对子宫腺肌病的效用已成为一项次要发现。下文将提供关于UAE的详细讨论。HIFU是一种新的治疗方法，它允许对子宫腺肌病病灶进行靶向热凝固。这种疗法的一个显著的积极方面是缺乏侵入性治疗。然而，有一些关于患者腹壁厚度和治疗区大小的标准需要考虑。

LNG-IUS，左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）；UAE，子宫动脉栓塞；HIFU，高强度聚焦超声。

子宫动脉栓塞（UAE）

背景、结果和不良事件

在治疗子宫肌瘤的随机对照试验报告了多年的阳性结果后，已经进行了多个病例系列的研究，以探讨UAE作为症状性子宫腺肌病患者的可能治疗方法。到目前为止还没有评估子宫腺肌病的随机对照试验。最终，对于目前正在治疗或正在考虑症状性子宫腺肌病的患者，需要回答的问题是UAE的有效性如何以及是否有持续的反应？

与UAE对肌瘤疾病的治疗类似，术后MRI通常显示子宫体积缩小和无血供区域。各种程度的坏死被推测可有效减少或消除症状。然而，影像学上子宫腺肌病累及的许多不同表现使得明确数值难以确定。

Popovic等人于2011年发表的一篇综述评估了大约10年的数据，包括15项研究和511名症状性子宫腺肌病妇女，总症状缓解率为75%。de Bruijn等人于2017年发表的一篇系统综述和荟萃分析也试图回答这些难题，并以22个前瞻性队列和研究为基础8个回顾性队列。尽管没有随机试验，证据的质量有限，但该分析表明83.1%的患者症状总体改善。此外，合并子宫腺肌病（并发肌瘤）患者对UAE的反应优于单纯子宫腺肌病组。表3列出了各组结果的详细信息。在上述2011年和2017年的回顾中，最常见的不良事件是栓塞后综合征和永久性闭经。长期随访中子宫切除术的二次干预率分别为13.2%和14.2%。

2011年，Man Deuk Kim等人发表了一项前瞻性试验，涉及40名单纯/显性子宫腺肌病妇女，她们接受了UAE治疗。这不仅是一个前瞻性的数据收集，具有良好的结果，而且进一步描述了一种称为1-2-3方案的技术，其数字定义了PVA范围的开始（1=150-250 mm，2=250-355 mm，3=355-500 mm粒径）。与肌瘤栓塞的主要区别在于，子宫腺肌病血管的治疗开始时颗粒较小。无论是治疗肌瘤还是子宫腺肌病，持续避免子宫缺血仍然很重要，但当使用更小的颗粒时，这一点尤为突出。82.5%接受该方案的患者表现为子宫腺肌病完全坏死。

Kim等人试验的次要结果是根据术前MRI特征评估结果。也就是说，子宫腺肌病的信号强度（SI）表现为暗、低或不均匀。所有低信号区域显示病灶完全坏死（100%），而低SI患者中89.3%显示完全坏死。具有异质性SI或与肌层相当的SI的患者仅显示33.3%的完全坏死。也许更重要的是，在中期（18个月）随访中，没有一例完全坏死的患者出现复发症状。这些发现表明，术前MRI可使患者对UAE反应的可能性越来越小。不幸的是，关于子宫腺肌病的模式（局灶性与弥漫性）没有获得具体信息，因为这些模式在完全坏死率方面没有显示出显著差异。在这项小型前瞻性试验中，未发生重大不良事件。

UAE术后疼痛控制是UAE术后患者讨论的一个共同点。无论是肌瘤和/或子宫腺肌病患者，在促进UAE患者当天出院方面已经取得了长足的进步。手术日可分为术前、术中和术后三个阶段，以改善预期的术后疼痛。专家们同意使用抗炎药物提前缓解疼痛。其中一种常用药物是静脉注射酮咯酸。一种安全有效的术中技术是栓塞后在子宫动脉内注入动脉内利多卡因。这已被证明可以降低4小时疼痛评分和住院总麻醉剂量。存在各种术后治疗方案，重点再次放在规律的抗炎药物和用于突发性疼痛的麻醉药物上。

诊疗要点

l 超声不能区分子宫腺肌病和肌瘤病

l 粒径的选择取决于疾病和栓塞物质

l 开始使用小粒径（1/2小瓶，取决于血流）可以靶向较小的子宫腺肌病血管，但应注意避免子宫缺血和子宫内膜萎缩

l 卵巢动脉可供应腺肌病组织，并可在MRA图像或主动脉造影上检测到

l UAE后的疼痛控制是可变的，患者应根据其个人需求接受量身定制的止痛治疗；规律抗炎是治疗的主要手段

总结与展望

到目前为止，支持用UAE治疗症状性子宫腺肌病的证据水平是比较高的。迄今为止的数据支持这样一种观点，即绝大多数患者通过UAE症状缓解。此外，对于患有这种疾病的女性来说，药物和手术的选择是有限的。

确定症状性子宫腺肌病的最佳治疗存在一些局限性。没有一个标准的术语或分类系统，就没有一个理想的方法来对疾病进行分类或确定个体对治疗的反应。考虑到单纯子宫腺肌病与肌瘤病和子宫内膜异位症的重叠，研究单纯子宫腺肌病是困难的，因此混淆了结果或限制了单纯子宫腺肌病病例的数量进行分析。事实上，期待已久的前瞻性随机试验

Questa试验经过深思熟虑的设计，但最终转化为病例对照研究。调查者通过个人对话指出，女性希望选择微创UAE而非子宫切除术，这是难以入组的主要原因。在与那些关注女性健康的医生的讨论中，似乎下一步合理的做法是采用标准分类系统来解释子宫腺肌病表现。从那时起，多中心入组参与将提高子宫腺肌病患者的入组率，同时继续为这些妇女提供她们选择的治疗。最后，未来的试验，无论是否随机，都应该使用经过验证的问卷来净化结果，这些结果可以在系统评价中进行比较。

原文：Caridi TM. Uterine Artery Embolization for Adenomyosis. Tech Vasc Interv Radiol. 2021 Mar;24(1):100726. doi: 10.1016/j.tvir.2021.100726. Epub 2021 Apr 20. PMID: 34147191.