【文献来答疑】子宫肌瘤介入栓塞治疗对怀孕生产的影响

子宫肌瘤，目前女性较为常见的疾病。治疗子宫肌瘤的方法有很多，最为常见的是介入栓塞治疗。今天我们来谈谈介入栓塞治疗对女性怀孕生产的影响。

AJOG杂志概览：

A） 为什么要进行这项研究？目的是为了评价子宫动脉栓塞治疗不符合子宫肌瘤切除术条件的育龄妇女的临床、解剖和产科效果。

B） 主要发现是什么？在398例接受子宫动脉栓塞治疗的受试者中，有148例妊娠，109例活产。治疗后病灶完全坏死、子宫解剖结构恢复和卵巢保护被确定为产科成功的主要预测因素。

C） 这项研究为我们所知的增加了什么认识？子宫动脉栓塞是治疗子宫肌瘤的一种有效和安全的方法，但是对于想要生育的女性来说，它的使用仍然存在争议。这项研究增加了越来越多的研究子宫动脉栓塞对生育能力影响的文献，因此有助于重新评估这项手术的适应症和对有生育愿望的妇女的局限性。

摘要

背景

子宫动脉栓塞是治疗子宫肌瘤的一种有效和安全的方法，但对于想要生育的妇女，其使用仍然存在争议。

目标

目的探讨子宫动脉栓塞术治疗无法行子宫肌瘤切除术的育龄妇女的临床、解剖及产科效果。

研究设计

这是一项对398名43岁以下女性患者的回顾性队列研究，她们在2003年至2017年间因症状性肌瘤和/或子宫腺肌病接受子宫动脉栓塞治疗。子宫动脉栓塞是根据标准化程序（保留生育能力的子宫动脉栓塞技术）进行的，如果发生危险的子宫-卵巢动脉吻合，会进行卵巢保护。在子宫动脉栓塞前后进行磁共振成像和盆腔超声检查。

结果

总的临床成功率为91.2%（如月经大出血、缺铁性贫血、骨盆压力等栓塞前症状的缓解），无严重并发症。子宫动脉栓塞一年后，我们观察到肌瘤体积平均减少73%。其中108例（49.3%）存在危险的子宫-卵巢动脉吻合，33例（14.5%）受益于卵巢保护。我们组有148例妊娠，109例活产。共有74个孩子在足月出生；23人早产，平均35.12岁± 2.78周。包括早产在内，儿童的平均出生体重和出生时长均在正常范围内。子宫解剖结构的恢复和卵巢保护被认为是成功孕产的主要预测因素。子宫恢复也是临床成功的主要预测因素，与较低的流产率有关。

结论

这项研究提供了398例受子宫动脉栓塞治疗肌瘤女性患者详细的临床和孕产结果；它有助于确定可能会影响子宫动脉栓塞后生育的解剖和技术因素。需要进一步的对照临床试验来证实我们的研究结果，并重新评估这项手术的适应症和对有生育愿望的妇女的使用。

“保留生育能力的UAE技术”，由JP. Pelage 教授描述和应用。如有必要，辅以卵巢保护，以防止卵巢不当栓塞，并将颗粒流重新导向待治疗的子宫肌瘤病变（图1和图2）。在镇静良好的病人，右股动脉穿刺（4F），然后超选择性插管子宫动脉。如果没有子宫-卵巢动脉吻合（UOA），或者UOA小于供应肌瘤的主要动脉，则通过血流将500-700um和700-900um微球注入各动脉（Merit医疗的EmboSphere）。在存在危险UOA（与供应肌瘤的主要动脉大小相同或更大）的情况下，预先放置一个微型弹簧圈以保护卵巢（Tornado or Hilal ，COOK医疗）。如果这种危险的UOA因为路径太长和曲折而无法到达，我们直接使用较大的栓塞微球（700-900，900-1200um的Embosphere*），这可能会有更高的手术失败风险。当子宫肌瘤血供完全中断，子宫动脉仍保持通透性时，子宫动脉栓塞完成。我们没有使用任何预防性抗生素。病人住院一天。术后肌瘤和/或子宫腺肌病应完全坏死，体积缩小，在经过几次月经周期后完全或部分消失；他们平均预期在6到12个月内获得良好疗效。

图1：卵巢保护程序的图示

子宫肌瘤由子宫动脉分支供血。卵巢由卵巢动脉供血。在一些病人中，这些动脉之间存在危险的吻合，如果没有事先保护的话，卵巢会被用于UAE的颗粒意外栓塞。此图显示卵巢保护（1.b）和左子宫动脉栓塞（1.c）的过程。

图1.a：穿刺股动脉后，将导管插入子宫左动脉。

图1.b：在存在可接近的危险UOA的情况下，使用微导管将微弹簧圈放置在吻合处。卵巢仍由卵巢动脉供血。

图1.c：通过血流将微粒注入动脉，选择性栓塞肌瘤。放置在UOA中的微线圈阻止颗粒流到达卵巢，从而防止其意外栓塞。

图2：卵巢保护的血管造影图像：在肌瘤栓塞前，放置一个微型线圈以保护右侧卵巢并将血流重新引导至肌瘤。

图2.a显示了肌瘤的丰富血管（绿色箭头）和右侧3型子宫动脉吻合（UAO）。蓝色箭头）。图2.b显示了卵巢保护过程中微型弹簧圈的位置（红色箭头）。图2.c显示了卵巢保护后和选择性栓塞前的肌瘤。

结果

在我们的队列中，158名有生育意愿的妇女中有102名（65%）开始至少一次怀孕，结果134例怀孕，106例活产。这与两个meta分析的数据一致，估计妊娠率分别为58.6%和50-69%。

平均怀孕年龄为36.2岁与其他研究相当或更大（分别为35.9-37.6岁和32.8-35.1岁），远高于法国正常人群中第一个孩子的平均年龄（28.5岁）。

我们在UAE后的流产率（17.57%）与Pron等人报道的流产率（16.7%）相似，远低于文献中常见的流产率，这也是UAE受到批评的主要原因之一。Torre研究的流产率很低（10%），部分原因可能是把子宫腺肌病列为禁忌症和UAE后宫腔镜系统性切除粘连及清除坏死残留物，从而使妊娠从一个健康的宫腔开始。这与我们的结果一致，我们的结果显示流产发生率和宫腔恢复不良之间存在显著的相关性。

我们的研究中UAE术后剖腹产率很高，如Pron（50%）、Mara（60%）、Pisco（61.3%）和Walker（67.5%）——而在正常人群中为21%-46.8%。部分原因可能是因为某些病人以前有疤痕，或者妇科医生认为栓塞和子宫肌瘤切除术一样，是阴道分娩的危险因素，因此提前计划剖腹产。

我们研究组的胎盘异常率（1.7%）与Pisco的研究（1.3%）相似；低于其他研究（6.3%1-12.5%），高于正常人群（0.4%）。同样，我们组的年龄是一个可能的混杂因素，因为35岁以后胎盘异常的发生率更高。

怀孕35周前出生的8名新生儿（6.9%）体重低于2500克。在这6名患者中，有一个或多个解释原因。

我们组的平均绝经年龄（49岁）略低于正常西方人群（51岁）。

总的来说，我们患者比子宫肌瘤切除术后妊娠的的研究者的肌瘤体积更大、数量更多。最近的一项随机试验比较了子宫肌瘤切除术与子宫肌瘤切除术治疗多发性体积肌瘤的两年结果。两组间卵巢储备功能生物标志物水平无显著差异；然而，目前还不可能对怀孕进行研究。

本组复发率为13.8%，与文献资料一致。这一比率略高于肌瘤切除术28例（12.2%），远低于高强度聚焦超声28例（54%）。

临床意义

迄今为止，由于缺乏全面的研究，学术团体不建议希望生育的妇女选择UAE。这项研究增加了越来越多的研究UAE对生育率影响的文献。需要进一步的研究，尤其是前瞻性队列研究和随机对照试验，根据解剖学和临床参数，完善UAE的适应症，作为一种可能的治疗选择。作为多学科方法的一部分，与妇科医生密切合作对于确保适当的患者选择、治疗和随访至关重要。

研究意义

子宫腺肌病是导致生育能力下降的一个因素，手术无法彻底治疗，并且常常是一个排除标准，在我们治疗的患者中有18%被发现合并子宫腺肌症。UAE的临床成功率为86%（表3），孕产成功率为53%（表6.a），可作为缺乏替代方案的患者的治疗选择。未来的研究需要研究UAE对这一特定患者群体的益处和局限性。在我们的病例中，卵巢保护被证明对生育有很强的有益作用。然而，到目前为止，这项技术只被少数从业者使用。未来的比较研究需要确认卵巢保护在保持生育能力中的作用，扩大我们对其机制的理解，如果证明有益，则规范其使用。

优势和不足

这项研究的优势在于其广泛的患者队列，长期随访和详尽的临床，产科和解剖数据收集。然而，我们意识到我们的研究存在一些局限性。首先，我们的研究没有包括一个对照组，生育率结果与基于年龄的对照组不匹配。存在选择偏倚，因为只有57%的妇女有完整的随访，即698名患者中有398名在此期间接受了治疗。

结论

这项研究提供了详细的398例接受UAE治疗的子宫肌瘤患者的临床和孕产结果；它有助于确定可能会影响UAE后生育能力的解剖和技术因素。需要进一步的对照临床试验来证实我们的研究结果，并重新评估这项手术的适应症和对有生育愿望的妇女是否应该限制。

原文：

Serres-Cousine O, Kuijper FM, Curis E, Atashroo D, CLINICAL INVESTIGATION OF FERTILITY AFTER UTERINE ARTERY EMBOLIZATION, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.05.033.