罕见软组织肉瘤----隆突性皮肤纤维肉瘤

定义

隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP：dermatofibrosarcoma protuberans）是一种罕见的成纤维细胞来源的低度恶性肉瘤。

分型

目前从组织病理上一般可将DFSP分为普通型、粘液型、纤维瘤型、黑色素型、巨细胞纤维母细胞瘤样型、萎缩型和混合型等多种类型。

流行病学

1.约占所有恶性肿瘤发病率的0.1%，约占所有软组织肉瘤5%，约占所有皮肤软组织肉瘤的18%。

2.好发于25-45岁的中青年，男性稍多于女性。

3.日本人群最多见的皮肤肉瘤，美国人群中位于皮肤肉瘤第2位（仅次于Kaposi肉瘤），美国平均发病率为4.2-4.5例/100万人/年。

临床特点

1.常见于躯干（40%-50%）、近端肢体（30%-40%）、头颈（10%-15%）等部位。

2.该病复发较常见，容易局部浸润生长，罕见转移。

临床表现

本病的症状开始为硬性斑块，以后在斑块上发生多数结节。结节呈浅红或浅蓝色，性质坚实，缓慢增大，可形成溃疡。

病理学特征

1.组织学上由轻度异型、但相对均一的梭形细胞构成，排列方式呈显著席纹状、轮辐状结构、侵及周围皮下脂肪组织。

2.免疫组化：除极少数情况外，几乎所有病例表达CD34及vimentin强阳性，但不表达CD44、S100、XIIIa因子。

3.特征性的染色体易位：大于90%的DFSP有17号染色体COL1A1和22号染色体的PDGFB基因融合[t(17;22)(q22;q13)]，从而导致PDGFRβ通路的过度活化，产生功能性血小板衍生性生长因子，结合并激活肿瘤细胞中血小板衍生性生长因子受体，产生自分泌和 (或) 旁分泌促有丝分裂刺激因子，引起细胞恶性转化，导致肿瘤发生，这为伊马替尼的治疗提供了理论基础。

影像学表现

CT平扫 ：DFSP肿物大多数稍低于肌肉密度，部分呈等密度。

MRI平扫：肿块在T1W1多呈稍高信号，小部分呈等信号（与肌肉相比），多接近肌肉信号。但T2W1多呈较高信号，明显高于肌肉但略低于脂肪，压脂T2W1序列为较高信号改变。增强扫描病灶较小时呈均匀性明显强化，但肿物较大时部分病灶内可有相对较弱强化区或无强化区。

诊 断

根据临床表现、影像学表现及组织病理学可确诊。由于DFSP的表浅部分可能与其他良性病变相似，建议病理活检时行深部皮下穿刺活检或切开活检。当临床医生高度怀疑DFSP，但初始活检不支持诊断时，建议再次活检。不鼓励对皮肤进行广泛破坏，这样可能会导致肿瘤种植。

鉴别诊断

1.真皮纤维瘤 :发生于真皮组织的纤维瘤的瘤细胞也呈梭形，并可有旋涡状、车辐状或束状排列等与DFSP类似的组织结构。真皮纤维瘤单发或多发均有，多发生于四肢各部位，常有炎细胞、多核巨细胞和含铁血黄素等多种成分，并且表皮组织常增厚；而DFSP多为单发，多见于躯干和四肢的近侧端，成分比较单一，表皮常萎缩变薄。真皮纤维瘤中CD34呈散在或局灶的弱阳性，SMA呈阴性；而DFSP的CD34表达一般较强，SMA的阳性率也比较高。

2.神经纤维瘤 :神经纤维瘤也可发生于DFSP的好发部位，其瘤细胞也为梭形，并且可呈CD34阳性。但是神经纤维瘤的瘤细胞呈波浪状、细胞核弯曲，瘤组织可形成触觉小体样结构，一般为S-100蛋白表达阳性，并且在手术后经常会发现其与较大的神经束支有关。

3.韧带样纤维瘤 :韧带样纤维瘤的边界不清，常向周围组织浸润，可使其周围的横纹肌组织发生萎缩和变性，镜下胶原纤维成分特别丰富，并可见多核巨细胞。而DFSP的胶原纤维成分相对较少，并且一般不会有多核巨细胞。

4.纤维肉瘤 :纤维肉瘤常从深层软组织开始发生，其瘤细胞较肥胖，细胞核大，核仁明显，可见较多的包括病理性核分裂的核分裂像，并且常有人字形结构和出血坏死。

5.良性纤维组织细胞瘤 :普通的纤维组织细胞瘤的体积一般较小，不仅细胞类型多样，还含有含铁血黄素等多种成分，并且其好发部位也与DFSP不同。

6.恶性纤维组织细胞瘤 : 恶性纤维组织细胞瘤的瘤细胞具有明显的多形性和异型性，核分裂像常见，尤其是病理性核分裂多见，具有多核巨细胞、黄色瘤细胞和炎症细胞等，并且常见出血坏死。

7.黏液型脂肪肉瘤 :当DFSP发生黏液变时，需与黏液型脂肪肉瘤鉴别。DFSP位置相对表浅，瘤体结实，血 管增生但不连结成网，缺乏分化程度不同的脂肪母细胞，这些特点都有助于其与脂肪肉瘤鉴别，并且脂肪肉瘤的发病部位常在皮下和深部软组织

8. 结节性筋膜炎 :结节性筋膜炎的肿块常界限不清，体积较小，有短期内迅速增大史。其纤维母细胞成分排列杂乱、稀疏，胶原纤维少，基质粘液水肿，并可见炎细胞浸润。而DFSP以排列紧密的单一形态纤维母细胞为主构成，体积相对较大，很少见炎细胞。

治 疗

1.手术是DFSP的首要治疗方法，一般采取Mohs或改良Mohs手术以及传统的广泛切除，强调首次切除的彻底性。如果初治切缘阳性尽可能进行二次手术达到切缘阴性。

2.复发和/或转移性、不可切除的隆突性皮肤纤维肉瘤，推荐一线使用伊马替尼。

2个来自EORTC和SWOG的II期临床试验结果显示，伊马替尼治疗晚期或转移性隆突性皮 肤纤维肉瘤患者， 46%的患者出现部分缓解，中位进展时间为1.7年，1年OS率为87.5%。

伊马替尼对缺乏t(17;22)易位的肿瘤可能无效，因此治疗前需进行细胞遗传学方面的分子检测。

3.放疗：主要是手术后的辅助治疗，对于切缘阳性无法再次手术的患者，术后放疗是首选方案;如果切缘阴性，则不需要辅助放疗。对于复发的肿瘤，应尽可能切除，手术后可考虑辅助放疗。放疗剂量一般为50-60Gy，一般不超过66Gy。

4.化疗：对于罕见的转移性患者可考虑化疗，通常参照肉瘤联合或单药化疗，主要包括多柔比星、异环磷酰胺、表柔比星、吉西他滨、达卡巴嗪、阿霉素脂质体、替莫唑胺、长春瑞滨等。

预后

研究发现DFSP的5年复发率约为25%，远处转移率约为2%-5%，10年生存期约为99.1%。

随访

鉴于DFSP局部复发率较高，原发皮损部位每6～12个月进行一次随访。一旦发现任何可疑皮损，应进行再次活检。尽管远处转移少见，仍不能忽视。对于高风险特征的患者，建议行影像学检查。