钙化病变扩张利器--振波球囊在股腘动脉钙化闭塞病变中的应用

外周动脉腔内介入治疗的发展日新月异，然而严重钙化病变依旧是血管开通的难题。高压扩张造成的血管损伤风险、减容器械在深层钙化中的应用局限，都使得更安全、更有效的钙化处理工具成为临床亟需。钙化治疗新武器Shockwave外周血管内冲击波导管，虽然刚刚在国内取得上市许可，然而其在国外已积累了大量临床应用经验， Disrupt PAD III RCT研究充分证实了Shockwave手术成功率高、血管并发症少、补救性支架植入率低、一期通畅率优于现有技术的特点，真实世界数据同样证实了其在重度钙化、长段病变、CTO病变等各类复杂情况下一致的安全性、有效性，为临床应用增添了信心。近日，北京医院血管外科团队使用Shockwave成功完成了一例股腘动脉钙化闭塞患者的治疗，为患者争取了保肢的希望。

患者为老年女性，右足破溃1年余，伴静息痛，口服抗血小板、镇痛等药物治疗，于当地医院创面换药治疗。1周前于外院行右足第5趾截趾术，术后症状未缓解来诊。既往2型糖尿病40余年，血糖控制不佳；高血压病史30余年，血压控制可；高脂血症病史20余年；6年前行右股动脉球囊扩张术。

专科查体：右足可见创面、表面可见脓苔、右足第5趾缺如（图1），右足皮温凉，双侧股动脉搏动好，右侧腘动脉、足背动脉及胫后动脉未触及搏动，左侧腘动脉可触及搏动，左侧足背动脉、胫后动脉未触及搏动。

术前CTA检查示：双下肢钙化明显，右下肢股浅动脉闭塞，胫前动脉远端未显影（图2）。ABI：右足背0.21、右胫后0.37。患者可明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症（GLASS III级），糖尿病足坏死（WIFI分级 W3-I3-FI2）。

图1、右足底及足外侧缺血性溃疡

图2、术前CTA提示右侧股腘动脉重度钙化伴闭塞

综合判断患者病情，本次手术拟采用Shockwave外周血管内冲击波导管行右股腘动脉球囊扩张，以期有效重塑钙化斑块、获得管腔、恢复血流，尽可能避免患者全足截肢。

手术步骤：经左股动脉穿刺，翻山，于右股动脉导入6F长鞘，造影可见：右下肢多发广泛钙化灶，右侧股浅动脉中远端、可见侧枝显影，远端腘动脉经侧枝汇入延迟显影；胫前动脉闭塞，胫后动脉、腓动脉远端未显影（视频1）。泥鳅导丝、Floppy导丝（ASAHI INTECC）配合单弯导管小心开通股浅动脉闭塞段，造影确认导管位于真腔。交换V-18导丝置于腘动脉P2段，沿导丝导入2.5mm – 20cm 普通PTA球囊先行扩张，以期严重钙化狭窄病变中，Shockwave血管内冲击波导管顺畅通过；过程中，PTA球囊扩张至爆破压，清晰可见收肌管段明显受压，无法扩开病变（视频2）。

视频1、开通前造影

视频2、2.5mm普通球囊预扩张

交换0.014in工作导丝，导入5.0*60mm Shockwave M5外周血管内冲击波导管，于股腘动脉闭塞段进行钙化斑块重塑，过程中可见收肌管普通球囊无法扩开的位置冲击波导管同样“腰征”明显，随着相当于50个大气压的冲击波不断作用，透视下可见导管“腰征”逐渐，血管顺应性恢复，血管腔完全恢复（视频3）。

视频3、6atm下进行振波球囊扩张钙化病变

复查造影可见股浅动脉管腔通畅，未见夹层等并发症，最后导入5mm – 150mm药物球囊（图3）于病变部位扩张；最终造影可见股腘动脉管腔恢复，残余狭窄小于10%，血流速度满意，未见造影剂渗出（视频4）。术毕，患者疼痛症状明显缓解，后期可视伤口恢复情况，有望避免全足截肢。

图3、5mm-150mm药物涂层球囊进行最后扩张

视频4、最后造影显示股腘动脉完全开通，血流速度满意

Shockwave 血管内冲击波导管独特的钙化作用机制带来更明显的管腔获得，同时显著降低夹层发生率。既往RCT与真实世界研究均证实，Shockwave 血管内冲击波导管在不同血管床、各类复杂病变中具有一致的治疗有效性、可靠的操作安全性。特别在重度钙化、闭塞性病变中，只要Shockwave能通过，即可通过冲击波重塑钙化斑块，能够最大限度的避免补救性支架植入、最大可能为患者保肢。作为一项新技术，也期待国内更多的临床应用数据积累，为中国患者钙化治疗之路探索有益经验。