锁骨下动脉的临床表现和治疗方法

锁骨下动脉狭窄（subclavian artery stenosis, SAS）指的是锁骨下动脉起始部位的狭窄闭塞，可能伴有椎动脉-极低动脉供血不足和上肢缺血症状。一般可导致两种状态，其一为锁骨下动脉盗血现象（subclavian steal phenomenon，SSP）和锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）。如果锁骨下动脉病变位于椎动脉、乳内动脉起始处的近心段，为保证上肢的血液供应，椎动脉和其他分支的血流方向会出现逆行，进入患者锁骨下动脉的远心段，如果仅为血液反流，则称之为SSP。如果进一步发展导致椎-基动脉缺血或者乳内动脉缺血（作为冠状动脉重建流入道时），则称之为SSS。

一、病因

动脉粥样硬化是锁骨下动脉狭窄最常见的原因；其他原因包括：多发性大动脉炎、锁骨下动脉胸廓出口处存在压迫、先天性畸形等

二、临床表现

大多数锁骨下动脉狭窄的患者无明显症状。如果出现症状，主要有以下表现：

（1）同侧肢体缺血：表现为患侧上肢感凉，疼痛、运动后加重，感觉异常或麻木，脉弱，血压低于健侧20mmHg以上。

（2）椎基底动脉缺血：表现为眩晕、视力下降、复视、口周麻木、耳鸣、构音不清、共济失调和面瘫等。

（3）对于采用乳内动脉做冠状动脉搭桥的患者，可表现为心绞痛、急性心肌梗死等。

三、辅助检查

与头颈部狭窄性病变一样，SSS的辅助检查主要包括：CTA、MRA、DSA、TCD、超声多普勒等。其中CTA是首选的无创检查手段，TCD和超声多普勒检查可以用于确定椎动脉血流方向。DSA属有创检查，可明确病变的部位、范围以及动态观察锁骨下动脉盗血现象（视频1）。

视频1、左侧锁骨下动脉闭塞，经右侧锁骨下动脉造影可见左侧椎动脉血液倒流至左侧锁骨下动脉

四、诊断

锁骨下动脉狭窄的诊断主要依靠详实的病史、体格检查以及准确的辅助检查：

（1）上肢无力、间歇性跛行、后循环症状等；

（2）双上肢血压不等、锁骨上窝血管杂音、脉弱或者无脉等；

（3）辅助检查明确提示锁骨下动脉病变。

五、治疗方法

SSS的治疗主要有：药物治疗、腔内治疗以及锁骨下动脉重建术。对于无症状的锁骨下动脉狭窄，无需积极的外科干预治疗，主要以药物治疗为主。

（1）药物治疗：对动脉粥样硬化导致的锁骨下动脉狭窄，主要以二级预防为主，防止发生心脑血管事件。控制高血压、改善血脂、控制血糖、戒烟、抗血小板治疗等。

（2）血管腔内治疗：属微创手术，经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，进行球囊扩张重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等，是目前锁骨下动脉窃血综合征的首选治疗方法。

图1、术中造影可见右侧锁骨下动脉起始部位重度狭窄

图2、锁骨下动脉支架植入后狭窄解除

（3）锁骨下动脉外科重建术：颈动脉-锁骨下动脉解剖旁路术，腋动脉-腋动脉旁路术，同侧锁骨下动脉至颈总动脉转位术，升主动脉至锁骨下动脉旁路术等。

图3、术前CTA检查提示锁骨下动脉起始部重度狭窄

图4、锁骨下动脉转位术后CTA图像