小细胞肺癌到底要不要手术？

国际上习惯把肺癌分为两大类，小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌(NSCLC)，其中非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌等，这么多的病理类型，小细胞为什么偏偏被单独分为一类呢？那是因为小细胞肺癌是一个“有脾气的坏家伙”，在整个肺癌大家族中，小细胞肺癌的侵袭性更强、生长速度更快，更早的时候就会出现远处器官或者淋巴结的转移，而且还会伴随有内分泌系统的异常。小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）占整个肺癌的15%左右，长期以来都认为SCLC的治疗以化疗/放化疗为主要手段。

这是因为小细胞肺癌有自己的特点，它容易早期就发生转移，但对化疗和放疗十分敏感，小细胞肺癌的化疗方案是顺铂加上VP-16(细胞周期特异性抗肿瘤药物)或者是卡铂加VP-16(细胞周期特异性抗肿瘤药物)化疗周期基本是4-6周。但多数小细胞肺癌的患者在接受化疗药物治疗后的一段时间内都会出现耐药现象。对于耐药后的治疗，目前尚无特效方法。

手术治疗到底真的不如放化疗吗？

在现实生活中仍有许多SCLC患者接受了手术，原因如下：

（1）机会性切除。

可完整切除的早期外周型肺癌，全身无手术禁忌时多直接手术，不主张术前刻意获取病理诊断，SCLC的诊断在术后方得以确立。

（2）超指南切除。

部分外科医生坚持认为手术切除能治愈SCLC。

（3）混合性肿瘤切除。

部分患者即使术前获得病理诊断，也难以在活检小标本上发现混合性SCLC。

近来越来越多的回顾性研究表明，早期SCLC手术后辅以全身化疗，其生存不亚于早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的手术疗效。甚至有数据表明Ⅱ期和Ⅲa期SCLC手术+化疗的疗效，也能和相应分期的NSCLC手术疗效相媲美，远好于非手术治疗者。

指南推荐，但仍缺乏高级别证据。

非常遗憾的是，目前反映SCLC整体诊断、分期、治疗轮廓的大数据并不多，虽然目前NCCN指南对早期SCLC推荐手术治疗，但证据级别均很低。

小细胞肺癌的手术之路该怎么走？

1. 更严格的分期。小细胞肺癌对于手术时机的要求极为严格，目前PET-CT是肺癌分期的重要影像学方法，对SCLC分期的敏感性为93%，特异性为100%，准确性高于CT及骨髓活检。因此，应将PET-CT作为筛选可切除SCLC的关键无创检查。EBUS-TBNA是现代微创淋巴结分期手段，敏感性、特异性及准确性分别为96.4%、100.0%及97.2%。应用EBUS-TBNA筛选后的SCLC手术者5年生存率可达77.8%。纵隔镜依旧是排除纵隔淋巴结转移最有价值的手段，敏感性、特异性和准确性分别为66.7%、100.0%和94.6%。

2. 局部肿瘤的控制。近40年来，化疗放疗依旧是经典治疗方案。但局部复发率达26%～63%；单纯化疗局部复发率更高达90%。日本JCOG对化疗后完全切除的Ⅰ～Ⅲ期SCLC研究，发现局部治疗失败者仅10%。不难理解，目前外科在根除原发病灶，降低局部复发，最终改善远期生存方面仍有不可代替的作用。

3. 未来应该在强化术前分期，排除远处转移，严格的纵隔淋巴结检查的前提下，对真正早期的SCLC开展外科治疗。同时应呼吁对局部进展期SCLC的前瞻性随机对照研究，以明确在现代肺癌研究背景下SCLC外科治疗的新地位。