富血小板血浆（PRP）治疗是怎么回事，今天带您来了解一下？

在过去的十几年里，医疗研究领域出现了一种称为富血小板血浆 ( Platelet-Rich Plasma PRP ) 的制剂以及发表了很多在其治疗损伤中的潜在有效性的文章。许多著名运动员，如高尔夫球手泰格·伍兹、网球明星拉斐尔·纳达尔等也曾因自身的一些问题，例如膝盖扭伤和慢性肩肘部肌腱损伤等接受了 PRP治疗。以往这些类型的疾病通常是通过药物、物理疗法甚至手术进行治疗，但这些运动员却因PRP的治疗能够很快地重返赛场，这让我们不禁对PRP产生了一定的兴趣。

尽管 PRP 得到了广泛的宣传，从几年前的医学美容风潮, 到这几年肌肉、肌腱韧带、软骨损害的治疗, 可以说是一整个席卷替代疗法的领域。大多数人对它的概念, 大概就是要抽自己的血, 然后可能会听到医生提到“生长因子“这个名词, 再来就是把它注射到疾患的部位之类的。但大众包括一些医疗人员仍然存在一些挥之不去的问题：

· 什么是富含血小板的血浆？

· 它如何起作用？

· 它可以治疗哪些疾病？

· 它的治疗会有效吗？

· ……？

伴随着这些疑问，带大家来认识一下它

PRP的历史有多久？

PRP虽然是这几年在国内才开始盛行, 但是如果探究血液或是血小板注射回人体组织的疗法, 其最早的历史早就不可考了。而现今常常在用的PRP疗法文献最早可以追溯到1987年开始，开发了一种用于生产自体富血小板血浆和红细胞浓缩物的新设备，用于心脏手术患者的自体输血支持^[1]。

到1990年代起, 开始有医师将它应用在韧带损伤的治疗, 一开始主要是从事增殖疗法的医师在执行, 由于成效还不错, 慢慢被主流医学所认同, 更进一步成为各科别研究的题材。随着PRP愈来愈风行, “制造“PRP高浓度血小板血浆的设备也愈来愈复杂和五花八门。但是大家的目的都是希望能造出PRP高浓度血小板血浆。

注：增殖疗法是涉及将增殖（“刺激性”）溶液注射到软组织（韧带和肌腱）的受伤区域。据信，这最初会产生炎症，然后通过多种生长因子促进组织的自然愈合，从而导致胶原蛋白（结缔组织的主要结构蛋白）的沉积。尽管进行了广泛的研究，但增殖疗法的确切机制仍然很大程度上是未知的，但已发表的结果已经显示出对许多患有慢性疼痛和残疾的人来说是有利的结果。

目前在全世界的医学期刊研究PRP论文已超过万篇, 其领域含盖美容医学,骨科, 糖尿病的伤口处理, 牙科, 耳鼻喉科, 神经外科, 眼科, 泌尿外科等。

直到目前为止, PRP疗法仍然属于替代疗法的范围, 还不属于所谓的正规治疗。

但是PRP虽然尚不属于正规治疗, 却有着很大的优点, 就是它治疗所用到的“血小板“是来自于患者本身, 并不是药物，医生只是将它的浓度提高, 再注射至需要的部位而已。这对于西药有很大顾忌的患者来说就有很大的吸引力。否则像退化性关节炎, 给患者的印象, 治疗就是一直吃消炎止痛药, 吃到需要换人工关节为止（有些患者可能再加上吃氨基葡萄糖或是打玻璃酸钠）, 有了PRP之后, 又多了一种治疗的选择, 而且是几乎没有副作用的治疗选择。

什么是PRP？

虽然血液主要是液体（称为血浆），但也含有少量固体成分（红细胞、白细胞和血小板）。血小板以其在凝血中的重要性而闻名。然而，血小板还含有数百种称为生长因子的蛋白质，这些蛋白质对伤口愈合非常重要，通过在自然愈合潜力很小的区域启动新组织生长和新血管发育来帮助促进愈合。此外，血小板含有抗炎蛋白，可以非常有助于减轻与炎症因子相关的疼痛。

PRP是从自体血中制备出来的具有高浓度血小板的血浆。血小板的浓度——也就是生长因子的浓度——可以比平时高5到10倍（或更丰富）。

要开发 PRP 制剂，必须首先从患者身上抽取血液。将血小板与其他血细胞分离，并在称为离心的过程中逐渐增加它们的浓度。然后再将这些高浓度血小板注射到受伤部位。

以前提到打针，要不就打类固醇，要不就打消炎药，都是被动的“消炎”概念，而非积极的修复。类固醇虽然止痛效果超级好，但问题是病患打完针立刻就不痛了，因此又过度使用，导致病况雪上加霜。现今科技进步，配合有经验的医生的检查、精准的影像检查，使用自体血小板离心出生长因子，注射入病灶处，配合复健疗程，可以更好的加速康复。

为什么需要的是血小板来进行治疗？

我们的血液里的细胞组成主要包括三种: 白细胞, 红细胞和血小板。大致上来说, 三种细胞的功能分别是：白细胞用来抵抗侵略, 红细胞用来供应氧气, 而血小板主要是在组织受伤、出血时，发挥止血、凝血的功能。但血小板对于受伤组织的修复也有帮助，研究发现原来血小板本身特有的一种阿尔法颗粒 (αgranule ) 会活化而释放出多种生长因子 ( growth factor ) 及其他数种的细胞激素 ( cytokine ) ，并通过将符合生理比例的生长因子聚合在患者患病局部，通过高浓度地缓慢释放，促进局部细胞增殖的同时吸引循环系统中更多细胞进入，改善局部微循环，加快组织的自然修复愈合进程。正是这些生长因子的作用，才使PRP拥有促进细胞增生、组织修复的效果。

· 血小板衍生生长因子platelet-derived growth factor (PDGF) 促进肌腱细胞增殖，加速胶原的合成分泌，促进胞外基质的重建。

· 血管内皮生长因子vascular endothelial growth factor (VEGF) 促进新生血管的长入。

· 成纤维细胞生长因子fibroblast growth factor (FGF) 促进细胞迁移和增殖及新生血管的长入。

· 表皮生长因子epidermal growth factor (EGF) 促使胶原蛋白生长能力，能修复老化断裂的胶原弹性纤维。

· 转化生长因子-β transforming growth factor-β (TGF-β) 促进内皮细胞的迁移，血管再生及局部细胞胶原的合成。

· 肝细胞生长因子 hepatocyte growth factor (HGF) 在血管生成和组织再生中起核心作用。

· 血小板因子4 platelet factor 4 (PF4) 促进血管新生。

· 胰岛素样生长因子insulin-like growth factor (IGF-1) 在肌腱修复的所有阶段均有表达，尤其在炎症阶段能够促进肌腱样细胞的迁移和增殖，促进胞外基质的分泌和修复。

注: IGF-1 在促进纤维增生有至关重要的角色, 所以在韧带修复时是相当关键的, 但是它是肝脏制造, 再分泌至血液中, 所以它的浓度和血小板的浓度是无关的。和血小板浓度较为相关的是血小板本身所带的生长因子, 例如: VEGF, PDGF, TGF-β1

PRP可以用来做什么？

PRP治疗新观念：以再生强化取代消炎止痛。

过去的观念是疼痛就代表该处在发炎，像是关节痛就是关节炎、肌腱痛就是肌腱炎、筋膜痛就是筋膜炎等。近年来才证实，大部分的慢性疼痛，都是源自软组织弱化或损伤而导致肌骨结构不平衡，但这些组织往往并没有过多的炎症细胞存在，因此治疗应着重修复软组织损伤，而非一昧地消炎止痛。在此新观念之下，PRP即是针对脊椎、骨骼、关节等周围软组织的损伤，以再生强化作用促进生物力学结构回归平衡稳定，使得疼痛问题得以解决。

也就是说, 我们应用血小板其实是在

1. 增进人体自身的修复功能,例如韧带损伤用PRP局部注射来加强它的修复, 或是糖尿病患者伤口愈合不良，可以外敷PRP促进伤口的愈合。

2. 将损坏组织启动修复。大多数的退化性关节炎可能是属于这一类，因为血液循环原本不会进到关节腔内，所以利用注射的方式将血小板注入关节腔中以启动唤醒关节修复的功能。又或是生发的时候，也是利用PRP去刺激已经快要凋亡的毛囊。

3. 将之前没有长好的组织，先进行微量的破坏，再用PRP让它”重新修复”， 期望能修得好一点，医美常用的“飞针+PRP治疗坑坑洞洞的痘疤“就是这一类型。

哪些人不易进行PRP治疗

ž 近期有感染发热、脓毒症、肿瘤患者等不适用PRP治疗。

ž 血小板减少症、血小板功能不全及应用了影响血小板功能药物的患者，不宜采用PRP治疗。

ž 注射局部存在破溃、感染等不适合注射治疗的患者同样不能注射PRP。

PRP是如何制作的？

抽取20毫升血液，就像正常的抽血检查一样。然后将其置于离心机中，该机器旋转血液并基于重量将其分离成各种组分。顶层主要是血浆和血小板-这就是PRP。使用注射器取出顶层（其余部分丢弃），并将PRP直接注入病灶区域。整个过程大约需要20分钟。

PRP的血小板浓度要如何定义？

截至目前为止, 到底何谓PRP高浓度血小板血浆，哪一种浓度或形式的PRP血浆有最佳效果, 仍然还无定论, 还有待专家学者们的研究。

但是目前的高浓度PRP已经可以分成几种不同的形式:

1. 血小板浓度高低

到底多少浓度的血小板可以称为PRP高浓度血小板血浆? 在国际间大概可以分成两派。一派的理论是认为在2.5倍至3倍左右的血小板才是最佳治疗浓度, 更多或更少都会使得治疗效果降低。另一派的学者则是认为要将浓缩倍率提高到5-9倍，才会有足够的生长因子来启动增强修复的能力，也因此在临床上才有更好的效果。当然也有学者认为只要在足够的门槛浓度(2.5-3倍, 或是100万个/mm³)以上, 就会产生效果。谁对谁错？有待更多的研究^[2]。但是, 其实血小板的“数量“和各种“生长因子“的量是否完全正相关, 目前倒也无法真的确认。 (目前较明确会有相关的是TGF-β1,PDGF-AB)。除了血小板浓度以外, 分离的方式也会影响到生长因子的含量。不同的分离法, 不同的生长因子的比例会有所不同。

注：常见PRP内含的生长因子倍率大约为VEGF (6.2倍), PDGF-BB (5.1倍), EGF (3.9倍) TGF-β1 (3.6倍)。

血小板浓度其实也并非愈高愈好, 有肠道愈合的研究显示, 超过500万/ul的浓度, 反而会造成愈合不良^[3] 。

注: 正常人血液中的血小板浓度为 150,000-350,000/μL

2. 要纯的血小板还是要包含白细胞的血小板？

纯的血小板称为leukocyte-poor PRP (LP-PRP), 包含白细胞的血小板称为leukocyte-rich PRP (LR-PRP)。

有的学者认为白细胞因为会产生自由基，对组织修复是不利的，所以主张要用“纯“的血小板，白细胞要愈少愈好。但是也有研究显示白血球因为具有去除损坏组织的能力，所以如果是用在有受损组织要清除的病灶，应该是要包含白细胞会有更好的效果。也有兔子的肌腱修复实验发生白细胞的浓度愈高，会有愈多的VEGF，会促进较多的发炎反应。有学者更进一步在探讨是否要包含某些特定的白细胞（例如巨噬细胞）而去除另一些白血球(例如中性粒细胞)...这就更需要未来的研究才能有答案了。此外，还是有学者认为人的血液的三种主要血细胞是各司其职，所以是主张要用“全血注射“，而不必要特别去将血小板分离出来。虽然整体而言，白血球过高对于组织修复是不利的，但是有较多的白血球，理论上却也可以减少感染的风险^[4-5]。

肩部 PRP 注射的应用有哪些？

PRP 已被证明可以用于治疗肩部问题。肩部的一些主要应用包括治疗：

• 肩关节炎

• 肩袖撕裂

• 冻结肩

PRP 注射治疗肩关节炎

关节炎是关节软骨出现一系列病理改变的情况。软骨覆盖骨头的表面，它们聚集在一起形成关节。软骨用于提供光滑的表面，使关节可以在没有任何摩擦的情况下自由滑动。它还可以作为保护层，防止力传递到骨骼。由于软骨表面没有神经末梢，因此完整的关节可以自由活动而不会感到疼痛。

软骨下面的骨头（软骨下骨）富含神经末梢，因此，当软骨受损时，通过关节的力直接传递到软骨下骨，导致这些神经末梢的激活并导致疼痛。此外，一旦软骨开始分解，就会激活引发炎症的局部因子和进一步降解和分解软骨的其他酶（基质金属蛋白酶）。这种级联是进行性的，导致关节功能丧失和疼痛。

PRP通过释放抑制炎症和软骨分解的生长因子作用来治疗关节炎。有一些实验室证据表明，这些生长因子也可以刺激软骨愈合和再生。但是，我们不相信仅靠 PRP 就可以扭转软骨已经发生的所有损害。这些治疗的目标是减轻关节炎的症状，并可能减缓退化过程的进展。这对于希望推迟肩关节置换的年轻患者尤为重要。

尽管有有限的同行评审研究记录了特别是在肩部的有益效果^[6]，但同行评审期刊中有许多随机对照试验显示了治疗膝关节炎的积极结果。由于病理过程相似，我们可以推断在其他关节中也会看到类似的效果。

我自己治疗肩关节炎患者的经验：

影响患者预后的第一个变量是关节炎的严重程度。在 X 射线上出现 3-4 级变化和/或运动严重受限的患者不太可能改善。这些患者可能是关节镜以及置换方法的适用群体，若是1-2级的患者可以考虑 PRP 治疗。通常建议在 2 到 6 周内为这些患者进行一系列2-3 次注射PRP 治疗。

肩袖损伤的 PRP 治疗

全层肩袖撕裂是肌腱与骨骼完全分离。如果不进行手术修复，这些撕裂就没有愈合的潜力。这些撕裂几乎不会因单一的创伤事件而发生，而是多种因素（年龄、局部血运情况、局部解剖结构、负重、外伤等）的伤害后发生，这些伤害会导致局部肌腱的磨损发展成为微小的局部撕裂，最终累积导致完全断裂。

已经明确表明，这些撕裂的发生是因为它们无法自身治愈这些部分撕裂。这种愈合能力的缺乏是肩袖血液供应非常差的结果。没有血液，愈合所需的成分就无法到达受伤区域。

患者经常在这个损伤谱中的某个时间点出现疼痛和功能障碍，肩肘外科医生对其肩部的评估通常显示会出现严重的肌腱退化或部分撕裂。

对于肩肘外科医生和患者来说，这是我们没有太多选择的令人沮丧的情况之一。我们比较了解这个过程，并知道患者的大体转归。通常，物理治疗和活动调整（休息）可以改善部分症状，但退化过程将继续进行。我们只能希望他们最终不会完全发展成为全层肩袖撕裂。

在这种情况下，使用 PRP 治疗早期肌腱磨损可以潜在地提高肌腱的质量并缓慢但稳定地减轻疼痛并改善肩部功能^[7]。有一些研究表明使用 PRP可以改善这些表面的损伤和表面的撕裂，使患者的长期再撕裂率显著降低^[8]。

我治疗这些病人的经验是选择适当的个体。通常会为这些患者推荐一次超声引导下的注射。并在2- 6 周内进行第二次注射。期间观察患者的转归情况。在手术进行肩袖修复时，PRP 可以作为一种辅助治疗。尽管在改善肌腱愈合方面的研究好坏参半，但大多数研究表明患者在手术后应用PRP会减轻疼痛，恢复速度会更快。

PRP 注射液治疗冻结肩

冻结肩是一种极为常见的肩部疾病。我在门诊每天都会看到几个患有这种诊断的患者。这种情况涉及异常炎症反应，导致肩关节囊（将肩关节固定在一起的纤维结缔组织）严重增厚使盂肱关节（所谓的肩关节）出现活动受限。

体查主要是发现患者缺乏主动和被动运动，以及伴随任何试图移动肩部超出其活动限制的剧烈疼痛。

这种情况是特发性的，这意味着其原因尚不完全清楚。原发性冻结肩不会因任何事件而发生，而继发性冻结肩可以由外伤或相关手术引起，但大多数情况下。糖尿病、高血脂、甲状腺疾病等患者比较容易出现该疾病。

虽然它被认为是自限性的（最终会解决），但肩关节冻结是一种极其痛苦和令人沮丧的状况，因为它可能需要数月甚至数年时间才能解决。治疗通常侧重于通过类固醇注射和消炎药缓解疼痛，同时拉伸肩部。

目前已经有一些临床研究检验了 PRP 治疗这种疾病的有效性。并假设是 PRP 对抑制炎症和促进关节囊愈合具有直接的生物学作用^[9]。

尽管可用数据有限且需要进行更多研究，但我对这些患者使用 PRP 的经验是接受 PRP 治疗的患者通常比接受类固醇注射的患者恢复得更快。但特别需要注意的是：患有明显肩撞击合并冻结肩的患者则比较特殊，不建议注射后进行过多的松解锻炼，除非已经解决肩撞击（例如关节镜手术）的问题，在明确肩撞击患者的PRP使用上，本人持否定态度。

肘部 PRP 注射的应用有哪些？

肘部特别容易受伤，各种运动或劳动负荷都会使您的肘部承受很大的压力。我们通常使用 PRP 疗法治疗的一些最常见的肘部损伤和病症是：

• 肱骨外上髁炎（网球肘）
• 肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）
• 肘关节关节炎

我们如何为肱骨外上髁炎（网球肘）进行 PRP 注射？

通常，PRP 的注射是通过超声波完成的，因此血浆可以直接进入肌腱损伤区域。

网球肘的 PRP 证据是什么？

现在有一些证据表明 PRP 注射治疗网球肘是有效的。此外，一项比较 PRP 与可的松治疗网球肘的研究发现，PRP 的长期效果更好^[10]。然而，也有的评论发现 PRP 并不比安慰剂或其他注射剂更好^[11]。因此，证据仍然参差不齐，一些证据支持 PRP，而另一些证据则不支持。

网球肘需要注射多少次PRP？

尽管许多中心以不同的方式进行这种注射，但我们认为相隔两周的两次注射对网球肘最有效。

网球肘 PRP 后应该休息多长时间？

PRP 治疗网球肘的常见副作用是肌腱酸痛。这种反应是正常的，无需担心。我们建议使用普通冰袋并使用非甾体消炎镇痛药几天。 此外，每次 PRP 注射后，您应该让肘部休息大约一周。在开始好转之前，肌腱通常会感觉酸痛长达 4 周。总的来说，这种急性疼痛会在几周内消失。

肘部注射 PRP 会痛吗？

简单的答案是肯定的，在注射期间和注射之后。

由于局部麻醉剂可能与 PRP 相互作用，因此我们应尽可能少用麻醉剂。因此，与可的松注射等其他注射相比，在肘部注射 PRP 会带来疼痛。

结论

总之，尽管 PRP 治疗仍被认为是实验性的，但越来越多的证据支持其可以作为多种骨科疾病的治疗方法。

它的好处是为其他选择有限的患者（还不需要手术，但长期药物治疗效果又欠佳）提供一种非手术治疗的选择。

此外，除了其他注射药物外，PRP没有任何有害影响。在这个阶段唯一的负面因素是费用较其他药物贵，国内属于自费项目，国外属于保险业务不支付范畴。

结束语

尽管 PRP 在治疗某些慢性肌腱损伤和中低度骨关节炎方面似乎确实有效，但医学界需要更多的科学证据才能确定 PRP 疗法在其他情况下是否真正有效。

没有最好的治疗，只有适合的治疗。对于肩肘部一些疾病，我们会尝试简单的治疗方法，例如改变日常生活方式、物理治疗、非甾体消炎止痛药、类固醇激素、PRP以及手术等，治疗方式可能是一个个性化、多模式、阶梯化的治疗。

影响到治疗效果最重要的因素还是患者疾病的严重程度以及医师对疾病的判断力。

如果您有什么相关问题，欢迎向我咨询（肩肘之家公众号、好大夫平台）。

参考文献：

1. Ferrari M, Zia S, Valbonesi M, Henriquet F, Venere G, Spagnolo S, Grasso MA, Panzani I. A new technique for hemodilution, preparation of autologous platelet-rich plasma and intraoperative blood salvage in cardiac surgery. Int J Artif Organs. 1987 Jan;10(1):47-50.

2. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10(4):225-228.

3. Yamaguchi R, Terashima H, Yoneyama S, Tadano S, Ohkohchi N. Effects of platelet-rich plasma on intestinal anastomotic healing in rats: PRP concentration is a key factor. J Surg Res. 2010;2.

4. Khalafi RS, Bradford DW, Wilson MG. Topical application of autologous blood products during surgical closure following a coronary artery bypass graft. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Aug;34(2):360-364.

5. Riboh JC, Saltzman BM, Yanke AB, Fortier L, Cole BJ. Effect of Leukocyte Concentration on the Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Knee Osteoarthritis. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):792-800.

6. Rossi LA, Piuzzi NS, Shapiro SA. Glenohumeral Osteoarthritis: The Role for Orthobiologic Therapies: Platelet-Rich Plasma and Cell Therapies. JBJS Rev. 2020 Feb;8(2):e0075.

7. Jo CH, Lee SY, Yoon KS, Oh S, Shin S. Allogeneic Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroid Injection for the Treatment of Rotator Cuff Disease: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2020 Dec 16;102(24):2129-2137. doi: 10.2106/JBJS.19.01411. PMID: 33044249.

8. Chen X, Jones IA, Togashi R, Park C, Vangsness CT Jr. Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis With Bias Assessment. Am J Sports Med. 2020 Jul;48(8):2028-2041.

9. Ünlü B, Çalış FA, Karapolat H, Üzdü A, Tanıgör G, Kirazlı Y. Efficacy of platelet-rich plasma injections in patients with adhesive capsulitis of the shoulder. Int Orthop. 2021 Jan;45(1):181-190.

10. Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, den Oudsten BL. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2011 Jun;39(6):1200-1208.

11. Wolf JM, Ozer K, Scott F, Gordon MJ, Williams AE. Comparison of autologous blood, corticosteroid, and saline injection in the treatment of lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Hand Surg Am. 2011 Aug;36(8):1269-72. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.05.014. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21705157.