年纪轻轻就膝关节炎？可能是髌骨软化！

引言：谈到“膝关节炎”，大家并不陌生，其发病以中老年人居多，多被认为种退行性疾病。但问题来了，一些年轻人也常出现类似膝关节炎的表现，这是为什么呢？那有可能是“髌骨软化症”，今天，我们就聊聊“髌骨软化”。

图1.髌股关节

一、髌骨软化症定义

髌骨软化症(chondromalacia patellae, CP),也称髌骨软骨软化症,是髌骨软骨面由于慢性劳损或创伤等引起退行性变化的一种骨关节病，以髌后疼痛为主要临床症状，是膝关节疼痛较常见原因。发病率高达33.42%，以运动员、体力劳动者、老年人多见。若早期得不到及时有效的治疗，很有可能发展成不可逆的髌股关节炎。

二、生物力学特征

髌股关节由髌骨、股骨滑车及髌周软组织组成，且依靠三维运动行髌骨运动，因此髌股关节各部位的正常结构是髌骨正常运动的主要因素（如图1，视频1）

髌骨是人体最大的一块籽骨，其后覆盖着光滑的髌骨软骨，在膝关节的屈伸运动过程中起到缓冲及润滑作用。肌肉则是帮助稳定关节的重要缓震部分。当膝关节周围股四头肌和腘绳肌的肌力减弱或肌力发展不均衡时，髌股关节的压力失衡，应力分布异常致使髌骨半脱位或向一侧倾斜，导致髌骨软骨受到异常摩擦与破坏，出现碎裂、脱落或变形等情况，从而引起髌骨软化症的发生。此外，髌骨高度与髌骨软化症存在相关性，高位髌骨是髌股关节不稳定的关键因素。

三、发病机制

关于CP的发病原因迄今为止尚不明确。目前有以下几种观点。

1.髌股关节紊乱：又称为髌骨不稳定学说，是指髌骨向各个方向的异常活动，致移位甚至脱位，以及Q角异常造成髌骨关节面上压力改变、分布异常，引起软骨损伤

2.创伤：由于长期负荷运动，使正常髌骨软骨中 的“薄壳结构”及“网状拱形结构”破坏，无法正常传递及分散软骨所承受的作用力，最终导致软骨及关节面的损伤。

3.自身免疫：髌骨软骨面自身的软骨深层组织对其有保护作用。关节滑膜在磨损后会产生炎症细胞的浸润, 从而引起自身免疫学上的改变。

4.软骨营养障碍：髌骨软骨自身没有血管、神经等营养供应组织，主要通过它在膝关节屈伸时的变形及恢复的过程中与关节滑液进行物质营养交换。

四、危险因素

1.先天性因素：如髌骨发育障碍,滑车发育不良,髌骨位置异常,股骨髁大小异常,胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，膝关节运动时，髌骨软骨面受压从而产生慢性劳损。

2.后天性因素：主要与劳动、创伤、运动姿势与强度等有关,如登山、马拉松、攀岩等训练中膝关节长时间处于半曲膝姿势时,明显增加髌骨半脱位或侧倾，髌股之间反复摩擦、互相撞击,致使软骨面被磨损而致本病。

五、临床表现

1.早期：起病缓慢,平地走路症状不明显,在久坐或下蹲后站起时酸痛,上楼、上坡时疼痛加剧,常有髌骨后侧或旁侧压痛或隐痛、打软腿、关节怕凉等不适症状。部分患者病史超过半年,且患肢的股四头肌萎缩。病情进一步发展时,下蹲及步行困难,夜间疼痛。

2.晚期：由于髌骨磨损严重,膝关节不能完全伸直,关节腔内可出现关节积水和游离体,造成关节内绞锁,突然卡住关节，关节弹响等，甚至发展成骨性关节炎。如果病情再继续发展,髌骨还会发生龟裂剥脱。

六、诊断标准

CP的诊断主要结合病史、典型体征及相关辅助检查。

1.病史：患者一般有外伤史或者过度劳损史

2.症状：患者可出现膝疼或软、假交锁、半蹲痛等（详见上述临床症状）

3.体征：髌骨研磨试验（+）、单腿半蹲试验（+）、伸膝抗阻力试验（+）、单腿下蹲试验（+），髌骨及其四周压痛，晚期髌骨摩擦音和跛行，关节积液，股四头肌萎缩

4.辅助检查

（1）X 线：X 线检查早期通常正常,晚期髌骨软骨面磨损明显,髌骨与股骨髁部间隙变窄且边缘可见骨质增生;髌骨X线轴位检查可见髌骨侧倾或半脱位,外侧间隙变窄;髌骨X线侧位片可见“月芽样”骨硬化影;髌骨X线切线位可帮助诊断股骨髁发育不良等，但对CP早期诊断意义不大。

（2）CT：CT 是 X 线诊断CP的补充手段,可看到髌骨软骨破坏现象。

（3）MRI：MRI作为早期髌骨软化症的首选检查方法。T2可评估髌骨生化组成和微观结构；髌骨倾斜是髌股关节失调的重要因素，若不及时治疗可诱导髌股关节发生撞击，形成骨关节炎；髌骨高度（Caton指数）是髌股关节解剖的重要参数，与髌骨异常结构密切相关。

根据Recht分级标准进行MRI分期评定。①I期：典型表现为点状长T1、长T2信号，组织学改变为软骨分层结构消失，软骨表面光滑；②Ⅱ期：Ⅱ期：髌软骨变薄和局部信号升高，软骨破裂范围＜1.3 cm，组织 学改变为软骨缺损深度＜全层厚度的50％；③III期：T2加权成像显示髌软骨碎裂＞1.3cm，厚度明显变薄、软骨下骨可暴露，但＜1cm，组织学改变为软骨缺损深度达全层厚度的50％以上，但未见完全脱落；④Ⅳ期：局部软骨缺损，软骨下骨暴露＞1cm，多有硬化和囊变，组织学改变为软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露。

（4）放射性核素骨显像检查：放射性核素骨显像检查可以侧位检出髌骨局限性放射性浓集,起到一定的早期诊断作用。

（5）关节镜：关节镜检查因其准确性高，还可以确定 CP 病灶的广度和深度,被认为是CP诊断的金标准, 但由于它是有创性的手术检查，通常不作为首选检查。

（6）膝关节摆动(VAG) 信号：无创检测方法中的 MRI 和 CT 等,虽然能较有效地检测膝关节损伤疾病,但不能提供早期诊断。膝关节摆动(VAG)信号是一种振动信号,在膝关节做屈伸运动时由于接触摩擦时产生,它能反映CP等膝关节损伤疾病的特征与状态。

七、治疗方法

目前认为导致年轻人CP的主要因素是过度使用膝关节，迄今为止手术治疗CP患者并未达到理想结果。因此治疗CP患者时在注意到髌股关节的静态稳定的因素(包 括关节本身的解剖、关节软骨、关节囊等)的同时，也要关注髌股关节的动态稳定因素( 包括提供关节活动的原动力关节周围的肌肉及韧带)。

1.非手术治疗

（1）康复锻炼：康复锻炼可以加强患者股四头肌等髌骨周围肌肉的力量，维持关节稳定，使关节受力均匀，从而避免软骨磨损，且康复锻炼还可以改善局部循环，使患者疼痛症状得到明显改善。

具体做法：靠墙静蹲、直腿抬高、抗阻 伸／屈膝、抗阻后／侧抬腿、大腿前／后群肌肉牵伸等 康复训练改善膝关节周围肌力和周围软组织的柔韧性，以达到纠正髌骨关节生物力学和增加膝关节稳定性的效果，减少髌骨关节面软骨的磨损，从而提高膝关节功能。

（2）物理治疗：主要包括微波疗法、电疗法、磁疗法、光疗法、体外冲击波等，再此重点介绍以下2种方式。

• 体外冲击波治疗：可有效减轻CP患者疼痛程度，促进髌骨关节软骨修复，从而提高膝关节功能。
• 神经肌肉电刺激：通过选择性刺激股四头肌内侧头,使其单独收缩锻炼强壮,从而减轻患者膝关节疼痛,纠正髌骨外脱位,达到髌股关节生物力学平衡,阻断CP发病的恶性循环,疗效好且操作简便安全。

（3）药物治疗：药物治疗可以达到润滑关节、减少炎症反应及保护软骨的作用，从而使患者疼痛等症状得以缓解。口服药物和补充剂包括非甾体抗炎药、NTS 以及氨基葡萄糖。关节内注射类固醇也可能有助于间歇性缓解症状。玻璃酸钠是一种粘多糖物质,可用于医药等领域。

（4）生物学方法：包括脂肪组织源干细胞治疗，自体软骨细胞治疗。

2.手术治疗

当CP患者经过保守治疗后，髌股关节疼痛仍无法缓解且肉眼可见关节软骨表面缺损超过半厘米时，可考虑行手术治疗，包括：胫骨结节手术，关节镜下手术，髌骨切除术，McKeever 假体置换术等。

小结：对于髌骨软化症，早期诊断和治疗，预防发生或发展是十分重要的。通过大家通过正确有效的方法，保护好自己的“膝盖”，康复医学科将为您提供精准评估和个性化康复方案制定。

参考文献

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[10]髌股疼痛 - UpToDate