股骨粗隆间骨折治疗流程之一

“粗隆间骨折”谓之人生最后一次骨折，常发生于七十、八十岁严重骨质疏松的老年人。骨折后可能出现严重并发症—肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等！

治疗重点是手术治疗与围手术期治疗，之一部分为手术治疗流程。

一、体位

躯干与患肢各内收15度是关键！

二、复位过程：

长度—外旋位牵引，使断端分离；

内旋—恢复股骨颈前倾角，并且断端嵌插达到即刻稳定性；

内收—恢复股骨颈干角，并且为下一步操作预留空间；

三、复位标准：

正位：Shenton‘s线恢复，大粗隆尖端与股头中心在同一平面；

侧位：股干、颈、头的中心排成一条直线；

四、C型臂机检测是关键环节：

正位：

标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。

与患者躯体的水平面相垂直。

侧位：

侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直。

平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；

垂直于股骨颈纵轴（颈干角）—与下肢轴线成40°角；

与下肢轴线成40°角

与地面成10°～30°的倾斜角；

五、手术技巧

1、手术入路：

触及大转子，大转子顶点以上5cm开始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向与股骨干近端的轴线及股骨前弓的解剖形态相一致。

然后平行切开筋膜，按照肌纤维方向钝性分离臀中肌显露大粗隆。

2、入钉点：

在正位像上，是大粗隆顶点；在侧位像上，把大粗隆分为三个等份，是中前三分之一交界处。

C-B证实开孔器尖端对准股干的轴线是关键；

3、插入导针，扩隧钻扩隧：

1）扩髓时髓腔铰刀应在套筒保护下操作，注意采用快钻慢进，扩髓过程中向躯体侧推压套筒，用套筒来纠正方向。同时用锤子或其它T形顶物顶住髓腔钻扩髓，防止开口偏外！避免髓腔开口和扩髓过程中铰刀逐渐外移，造成钉道偏向外侧。

扩髓时注意扩髓钻较主钉粗2mm。

2）髓内钉的进钉点正好位于骨折线，常规开口插入髓内钉会使骨折线张开，导致髋内翻畸形，甚至内固定失效。

处理方法之一：

先点压住外侧壁，让钻头缓慢进入（慢进快钻），为髓内钉创造通道。同时还可以使进钉点尽量靠近完整的内侧骨质，避免髋内翻畸形的出现。

处理方法之二，

即使术者有意将扩髓钻靠向近侧骨折块扩髓，希望能打磨掉近侧骨折块的部分骨折，但效果通常都不理想。结果通常使扩髓钻滑入骨折间隙，直接导致髋内翻。

采用过度牵引方法是关键，先不要追求解剖复位。确定导针的位置以后，图A：将扩髓钻顶住近侧骨折块的外缘，开始扩髓；图 B：扩髓钻打磨掉近侧骨折块外侧。

然后放松牵引，解除过牵，骨折解剖复位以后再向远端扩髓、置钉，即可获得完美的复位固定。

处理方法之三：

加大牵引，维持在过牵状态下进行扩髓。此时，骨折端受纵向牵引力的影响，侧向张开移位的幅度会明显减小。同时注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口。

4、插入主钉：

1）选择直径尽可能大的主钉，并注意与髓腔形态相匹配；主钉的固定效果主要依赖于周围完整皮质骨的的紧密接触，而不是螺钉。

2）选择较长的主钉可以降低其远端继发性骨折的风险，同时应注意主钉是否与股骨干前弓的形态相匹配，否则容易穿破股骨干。

3）在C-B辅助下，轻微摇摆手柄插入。插入费力时，不可直接锤击主钉与手柄连接处，以免器械变形，影响定位。

4）选择主钉时注意要比扩髓钻减小一号，即直径减小2mm。

5）主钉置入以后，向股骨颈置入导针时，为了减少髋内翻风险，应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的，置入导针时，一方面可以适当过牵；另一方面，可适当外展。

5、C-B 再次验证

1）侧位：

平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；

旋转影像增强器至与股骨颈前倾角对线（前倾角15-25度），使股骨头、股骨干与髓内钉在一条直线上。

2）正位

影像增强器旋转为标准的前后位，判断导针是否在正确位置。

6、主钉导针位置判定

1）股骨近端骨折由于主钉位置不理想，导致螺钉切出是一个很常见的并发症，所以主钉导针位置至关重要！要遵循TAD，也叫尖顶距的概念。

在正位上，导针要平行股骨颈的中轴，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形板）；

在侧位上，一定在中轴上；导针在这个位置它的尖顶距是最小的，也是最稳定的。

TAD＜20mm

2）主钉导针位置：

正位导针尖端距头下5MM，导针位于颈的中央；侧位导针位于颈的中央位置。

先行近端锁钉钻孔，插入防旋杆；再行拉力螺钉钻孔，攻丝，减5MM置入拉力螺钉。

3）理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨头顶点均在 10 mm 以内是最为恰当的；

正侧位两者相加 TAD＜25 mm 被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD＜20 mm 更为恰当。

4）利用导针螺纹术中快速判定尖顶距

TAD尖顶距＜20 mm

7、置入近端拉力螺钉及远端锁定钉

1）螺旋刀片是敲击打入的，不是拧进去的。

2）按照TAD标准，尽可能地将刀片置入接近股骨头顶端的位置。

3）如何避免螺旋刀片尾端突出较长？

1】螺旋刀片的套筒必须紧贴外侧骨皮质，必须正确测深。

2】在锁定螺旋刀片时需要放松骨折牵引床，避免术后骨折间隙短缩，造成螺旋刀片尾端突出。

4）高位粗隆下骨折PFNA 锁远端锁钉之前，先放松骨折牵引床之牵引，避免出现骨折间隙。

六、术后处理

1、良好的术后镇痛、良好的睡眠；

2、抗凝，预防DVT；

3、呼吸道管理，训练协助患者咳嗽咳痰；

4、术后行患者功能锻炼，肌力训练，早期下地负重；指导患者下肢股四头肌锻炼 腘绳肌锻炼 踝泵训练，3回/天，各30次/回。

5、高度重视隐性失血！！！！大约300～500me。

6、德国的诊疗常规：术后第1天病人床边自主站立，第2～4天自主行走20米左右，为了掌握平衡可以用拐杖或带轮子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天数12天，总平均住院天数7.3天,而且从欧洲的经验来看，更让人担心的是术后长期卧床的并发症。

7、对于合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者而言，采取PFNA后绝对不允许早期负重。

8、同时注意骨质疏松的治疗，补充钙剂与维生素D。每日元素钙的总摄入量可加至800~1200mg，目前国内有碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等多种制剂可选。在补充钙剂的同时可补充维生素D 600~800 U或骨化三醇等。

七、典型病例

xx 男 63岁 右股粗隆间骨折

术前DR

术前

术中C-B检测

术中

术后第二天DR

术后第二天

术后第三个月DR，显示骨小梁通过骨折线，骨折临床愈合，可以去拐行走。

术后三个月

山西医科大学第二医院骨显微手外科

梁炳生医生医疗团队

2022.12.20于太原

联系方式

山西医科大学第二医院骨显微手外科

门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室

门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）

预约挂号：“健康山西网”预约挂号

预约加号：“好大夫网”预约加号

病房地点：山大二院住院部3号楼7层

病房电话：0351-3365107

文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。