股骨骨折

股骨远端骨折是指股骨远端关节面以上15cm内的骨折，包括髁上骨折及髁间骨折。据统计，股骨远端骨折占全身骨折比例低于1%，占所有股骨骨折的3%～6%，但因老年人口的增加，股骨远端骨折发生率也在逐步上升，并在老年女性和年轻男性人群中呈现两个流行病学峰值。由于股骨远端解剖结构复杂且骨折多为高能量损伤所致，所以骨折时常合并有严重的软组织损伤，同时骨折多为粉碎性、不稳定性，多累及关节面，骨折愈合过程中也易出现骨折不愈合、延迟愈合、膝内翻、膝关节僵直等并发症，预后较差。所以有效治疗股骨远端骨折一直是骨科重大挑战。

入路选择Swashbuckler入路（改良的前侧入路）髌骨旁入路；入路优点：改善显露；不损伤股四头肌肌腹；手术瘢痕不妨碍以后的全膝关节置换；Swashbuckler入路技巧患者仰卧位，最好用可透视手术台。仅在需要时使用消毒的止血带以避免股四头肌内侧牵拉。膝下垫一圆枕或三角枕。在骨折上方做一个正中切口，向外侧经过髌骨。▲纵向切开股四头肌表面的筋膜，向外侧掀起离开下面的肌肉向下加深切口到股四头肌筋膜，沿皮肤切口切开股四头肌筋膜，向外侧锐性分开股外侧肌表面的股四头肌筋膜，至筋膜与髂胫束融合处。向外牵开髂胫束和筋膜，继续向下分离至粗线。切开外侧髌旁支持带，将其与股外侧肌分开。▲进一步向外，股四头肌表面的筋膜与髂胫束会合，切开外侧髌骨旁关节囊,在股外侧肌和膝外侧支持带之间向近侧切开关节。切开外侧髌旁关节囊显露股骨髁。在股外侧肌和股内侧肌下放置拉钩，显露股骨远端，使髌骨向内侧移位。▲从外侧肌间隔向近侧松解股外侧肌纤维，以便进一步游离股四头肌，可电灼穿支血管。结扎穿支血管，掀起股外侧肌，显露整个股骨远端。按需要进行内固定。原位缝合筋膜，关闭切口。

牵引复位（1）仰卧，患肢外展外旋牵引复位，复位后将患肢内旋10-15°固定：C型臂透视。（2）复位标准：正位：Shenton's线恢复；大粗隆尖端与股头中心在同一平面。侧位：股干、颈、头的中心排成一条直线；3）C-B验证后内收患肢，患肢内收伸直位（内收10°）髋屈曲15°，健侧肢体外展；（4）C-B使用技术1、手术入路：触及大转子，大转子顶点以上3-5cm切口，切口方向自后向前向远端倾斜，与股骨干近端的轴线及股骨前弓的解剖形态相一致；换句话说就是切口在大转子顶点上方3-5cm，开始向近端延伸，长约5cm，术前透视克氏针定位画线；后平行切开筋膜，按照肌纤维方向钝性分离臂中肌显露大粗隆；2、入钉点：在正位像上，是大粗隆顶点；在侧位像上，把大粗隆分为三个等分，是中前三分之一；C-B证实开孔器尖端对准股干的轴线是关键；有的大粗隆定点粉碎不容易插入主订。图63、插入导针，扩隧钻扩隧：（1）将保护套筒和钻头套筒置于进钉点，打入导针【方向找好平行股骨干注意方向】；扩髓，在扩髓钻插入开口处后，在其外侧放置一个保护器械，防止扩髓钻向外侧偏斜破坏股骨大转子的外侧皮质这种情况术中遇到过；扩髓时注意扩髓钻较主钉粗2mm，测量一下股骨髓腔直径。（2）髓内钉的进钉点正好位于骨折线，常规开口插入髓内钉会使骨折线张开，导致髋内翻畸形，甚至内固定失效。处理方法之一：先点压住外侧壁，让钻头缓慢进入，为髓内钉创造通道。同时还可以使进钉点尽量靠近完整的内侧骨质，避免髋内翻畸形的出现。图7处理方法之二，即使术者有意将扩髓钻靠向近侧骨折块扩髓，希望能打磨掉近侧骨折块的部分骨折，但效果通常都不理想。结果通常使扩髓钻滑入骨折间隙，直接导致髋内翻。采用过度牵引方法是关键，先不要追求解剖复位。确定导针的位置以后，图A：将扩髓钻顶住近侧骨折块的外缘，开始扩髓；图B：扩髓钻打磨掉近侧骨折块外侧。将扩髓钻顶住近侧骨折块的外缘，开始扩髓；扩髓钻打磨掉近侧骨折块外侧。然后放松牵引，解除过牵，骨折解剖复位以后再向远端扩髓、置钉，即可获得完美的复位固定。图9处理方法之三：加大牵引，维持在过牵状态下进行扩髓。此时，骨折端受纵向牵引力的影像，侧向张开移位的幅度会明显减小。同时注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口。4、插入主钉（1）选择直径尽可能大的主钉，并注意与髓腔形态相匹配；主钉的固定效果主要依赖于周围完整皮质骨的的紧密接触，而不是螺钉。（2）选择较长的主钉可以降低其远端继发性骨折的风险，同时应注意主钉是否与股骨干前弓的形态相匹配，否则容易穿破股骨干。（3）在C-B辅助下，轻微摇摆手柄插入。插入费力时，不可直接锤击主钉与手柄连接处，以免器械变形，影响定位。（4）选择主钉时注意要比扩髓钻减小一号，即直径减小2mm。（5）主钉置入以后，向股骨颈置入导针时，为了减少髋内翻风险，应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的，置入导针时，一方面可以适当过牵：另一方面，可适当外展。5、C-B技术（1）侧位：髋部标准侧位片，影像增强器与地面平行，可见股骨干与股骨头倾斜对线图11旋转影像增强器至与股骨颈前倾角对线（前倾角15-25度），使股骨头、股骨干与髓内钉在一条直线上图12典型病例x线投照角度（2）正位影像增强器旋转为标准的前后位，判断导针是否在正确位置。6、主钉导针位置判定（1）股骨近端骨折由于主钉位置不理想，导致螺钉切出是一个很常见的并发症，所以主钉导针位置至关重要!要遵循TAD，也叫尖顶距的概念。在正位上，导针要平行股骨颈的中轴，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形板）；在侧位上，一定在中轴上；导针在这个位置它的尖顶距是最小的，也是最稳定的。图13导针位置与TAD（2）主钉导针位置：正位导针尖端距头下5MM，导针位于颈的中央；侧位导针位于颈的中央位置。先行近端锁钉钻孔，插入防旋杆；再行拉力螺钉钻孔，攻丝，减5MM置入拉力螺钉。（3）理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨头顶点均在10mm以内是最为恰当的，正侧位两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。（4）利用螺纹导针术中快速判定尖顶距图14尖顶距<207、置入近端拉力螺钉及远端锁定钉（1）螺旋刀片是敲击打入的，不是拧进去的。（2）按照TAD标准，尽可能地将刀片置入接近股骨头顶端的位置。（3）如何避免螺旋刀片尾端突出较长？①螺旋刀片的套筒必须紧贴外侧骨皮质，必须正确测深。②在锁定螺旋刀片时需要放松骨折牵引床，避免术后骨折间隙短缩，造成螺旋刀片尾端突出。（4）高位粗隆下骨折PFNA锁远端锁钉之前，先放松骨折牵引床之牵引，避免出现骨折间隙。8、小粗隆骨折的处理（1）韩国的Kim教授团队继续了Lee教授团队既往的研究，他们将"糖果包钢丝环扎技术”进行改良，先用“糖果包钢丝环扎技术"进行小转子的固定继而使用髓内钉进行转子间骨折的固定。在股骨大转子部取一长约5-6cm纵形切口，分离小转子周围软组织，以便于实施钢丝捆扎术，先手法整复骨折，对位、对线满意后，在霍夫曼拉钩维持复位下，利用骨折环扎器在小转子近端及远端部分各套入一根钢丝，将股骨前端部分的两根钢丝拧成一股，然后将未拧紧的后边两根钢丝向下拉，使前方已拧紧的结卡在小转子前方（图15）。图15糖果包环前方结的打法。A，利用骨折环扎器套入两根钢丝；B，小转子前方两根钢丝拧紧成结，后方两根钢丝向后拉（2）然后将股骨后侧的两根钢丝拧紧，完成糖果包环后方结的制作。这一糖果包样钢丝环需位于小转子骨折块与髂腰肌之间，这样牵拉钢丝时就可将两者同时牵拉，共同复位。之后我们在C臂透视铺助下通过牵拉钢丝环进行小转子的复位（图16）图16后方2根钢丝拧紧（3）由于受周围肌肉牵拉的作用，小转子骨折块有向上向内侧以及向前移位的趋势，可以对糖果包样钢丝环向下向外的牵拉调整以获得小转子的解剖复位。小转子复位满意以后，我们根据传统方式打入股骨近端髓内钉，最后将糖果包样钢丝环股骨前后方的结紧紧缠绕于股骨近端，完成最终的固定（图17）。图17最后将糖果包样钢丝环股骨前后方的结紧紧缠绕于股骨近端，完成最终的固定

1.顺粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。2.逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。Ⅰ型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下,无移位稳定。Ⅱ型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板。Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折。Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。Ⅴ型：骨折后外侧和内侧不支持（III型和IV型组合）。R型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。

股骨粗隆间骨折也称转子间骨折，为关节囊外骨折。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。

 “粗隆间骨折”谓之人生最后一次骨折，常发生于七十、八十岁严重骨质疏松的老年人。骨折后可能出现严重并发症—肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等！ 治疗重点是手术治疗与围手术期治疗，之一部分为手术治疗流程。一、体位躯干与患肢各内收15度是关键！二、复位过程：长度—外旋位牵引，使断端分离；内旋—恢复股骨颈前倾角，并且断端嵌插达到即刻稳定性；内收—恢复股骨颈干角，并且为下一步操作预留空间；三、复位标准：正位：Shenton's线恢复，大粗隆尖端与股头中心在同一平面；侧位：股干、颈、头的中心排成一条直线；四、C型臂机检测是关键环节：正位：标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。侧位：侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直。平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；垂直于股骨颈纵轴（颈干角）—与下肢轴线成40°角；五、手术技巧1、手术入路： 触及大转子，大转子顶点以上5cm开始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向与股骨干近端的轴线及股骨前弓的解剖形态相一致。然后平行切开筋膜，按照肌纤维方向钝性分离臀中肌显露大粗隆。2、入钉点： 在正位像上，是大粗隆顶点；在侧位像上，把大粗隆分为三个等份，是中前三分之一交界处。C-B证实开孔器尖端对准股干的轴线是关键；3、插入导针，扩隧钻扩隧：1）扩髓时髓腔铰刀应在套筒保护下操作，注意采用快钻慢进，扩髓过程中向躯体侧推压套筒，用套筒来纠正方向。同时用锤子或其它T形顶物顶住髓腔钻扩髓，防止开口偏外！避免髓腔开口和扩髓过程中铰刀逐渐外移，造成钉道偏向外侧。扩髓时注意扩髓钻较主钉粗2mm。2）髓内钉的进钉点正好位于骨折线，常规开口插入髓内钉会使骨折线张开，导致髋内翻畸形，甚至内固定失效。处理方法之一：先点压住外侧壁，让钻头缓慢进入（慢进快钻），为髓内钉创造通道。同时还可以使进钉点尽量靠近完整的内侧骨质，避免髋内翻畸形的出现。处理方法之二，即使术者有意将扩髓钻靠向近侧骨折块扩髓，希望能打磨掉近侧骨折块的部分骨折，但效果通常都不理想。结果通常使扩髓钻滑入骨折间隙，直接导致髋内翻。采用过度牵引方法是关键，先不要追求解剖复位。确定导针的位置以后，图A：将扩髓钻顶住近侧骨折块的外缘，开始扩髓；图B：扩髓钻打磨掉近侧骨折块外侧。 然后放松牵引，解除过牵，骨折解剖复位以后再向远端扩髓、置钉，即可获得完美的复位固定。处理方法之三： 加大牵引，维持在过牵状态下进行扩髓。此时，骨折端受纵向牵引力的影响，侧向张开移位的幅度会明显减小。同时注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口。4、插入主钉：1）选择直径尽可能大的主钉，并注意与髓腔形态相匹配；主钉的固定效果主要依赖于周围完整皮质骨的的紧密接触，而不是螺钉。2）选择较长的主钉可以降低其远端继发性骨折的风险，同时应注意主钉是否与股骨干前弓的形态相匹配，否则容易穿破股骨干。3）在C-B辅助下，轻微摇摆手柄插入。插入费力时，不可直接锤击主钉与手柄连接处，以免器械变形，影响定位。4）选择主钉时注意要比扩髓钻减小一号，即直径减小2mm。5）主钉置入以后，向股骨颈置入导针时，为了减少髋内翻风险，应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的，置入导针时，一方面可以适当过牵；另一方面，可适当外展。5、C-B再次验证1）侧位： 平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；2）正位 影像增强器旋转为标准的前后位，判断导针是否在正确位置。6、主钉导针位置判定1）股骨近端骨折由于主钉位置不理想，导致螺钉切出是一个很常见的并发症，所以主钉导针位置至关重要！要遵循TAD，也叫尖顶距的概念。在正位上，导针要平行股骨颈的中轴，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形板）；在侧位上，一定在中轴上；导针在这个位置它的尖顶距是最小的，也是最稳定的。2）主钉导针位置： 正位导针尖端距头下5MM，导针位于颈的中央；侧位导针位于颈的中央位置。先行近端锁钉钻孔，插入防旋杆；再行拉力螺钉钻孔，攻丝，减5MM置入拉力螺钉。3）理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨头顶点均在10mm以内是最为恰当的；正侧位两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。4）利用导针螺纹术中快速判定尖顶距7、置入近端拉力螺钉及远端锁定钉1）螺旋刀片是敲击打入的，不是拧进去的。2）按照TAD标准，尽可能地将刀片置入接近股骨头顶端的位置。3）如何避免螺旋刀片尾端突出较长？1】螺旋刀片的套筒必须紧贴外侧骨皮质，必须正确测深。2】在锁定螺旋刀片时需要放松骨折牵引床，避免术后骨折间隙短缩，造成螺旋刀片尾端突出。 4）高位粗隆下骨折PFNA锁远端锁钉之前，先放松骨折牵引床之牵引，避免出现骨折间隙。六、术后处理1、良好的术后镇痛、良好的睡眠；2、抗凝，预防DVT；3、呼吸道管理，训练协助患者咳嗽咳痰；4、术后行患者功能锻炼，肌力训练，早期下地负重；指导患者下肢股四头肌锻炼 腘绳肌锻炼踝泵训练，3回/天，各30次/回。5、高度重视隐性失血！！！！大约300～500me。6、德国的诊疗常规：术后第1天病人床边自主站立，第2～4天自主行走20米左右，为了掌握平衡可以用拐杖或带轮子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天数12天，总平均住院天数7.3天,而且从欧洲的经验来看，更让人担心的是术后长期卧床的并发症。7、对于合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者而言，采取PFNA后绝对不允许早期负重。8、同时注意骨质疏松的治疗，补充钙剂与维生素D。每日元素钙的总摄入量可加至800~1200mg，目前国内有碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等多种制剂可选。在补充钙剂的同时可补充维生素D600~800U或骨化三醇等。七、典型病例 xx男63岁右股粗隆间骨折 术前DR术中C-B检测术后第二天DR术后第三个月DR，显示骨小梁通过骨折线，骨折临床愈合，可以去拐行走。山西医科大学第二医院骨显微手外科梁炳生医生医疗团队2022.12.20于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科 门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院；骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻刘万军+住院后可以立刻做髋关节手术吗？修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。