多发性骨髓瘤合并新冠一例

一、简介

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种血液系统恶性肿瘤疾病，起病缓慢，早期无明显症状，但随病情进展会诱发贫血、高钙血症、肾功能不全等并发症，病死率较高。目前，临床主要采用化疗及后续支持治疗抑制MM患者疾病进程，缓解患者临床症状并延长其生存结局。但因患者个体因素、化疗药物、环境因素等影响，部分患者接受化疗后无明显效果，并发症难以得到有效控制，预后差、病死率高。

一、 临床表现

多发性骨髓瘤的M的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。新诊断为多发性骨髓瘤的患者中，约3.3%存在为髓外疾病（定义为横断面成像显示存在1个或多个骨外浆细胞瘤）、中枢神经系统受累或浆细胞白血病。不管诊断时还是复发时，多发性骨髓瘤髓外病变均与更具侵袭性的病程相关；中枢神经系统受累一般表现为软脑膜疾病或颅神经受累，其治疗包括阿糖胞苷、甲氨蝶呤或两者鞘内化疗给药，生存期通常较短（约7个月）；浆细胞白血病定义为外周血中存在≥20%的浆细胞，即使接受自体造血干细胞移植4年生存率也仅有28%。约10%-15%的多发性骨髓瘤患者可并发免疫球蛋白轻链淀粉样变性，其特征是错误折叠的轻链（淀粉样蛋白）沉积在重要器官，例如淀粉样心肌病或肾病导致的重要器官受损是轻链淀粉样变性的已知并发症。对于存在肾病范围蛋白尿(Nephrotic-Range Proteinuria)、巨舌症、眶周瘀斑、颌下腺肿大、不明原因心肌病的多发性骨髓瘤患者，应考虑存在轻链淀粉样变性；此外对于具有上述特征的多发性骨髓瘤患者，应对骨髓和腹部脂肪进行活检以及刚果红染色以寻找淀粉样蛋白。

二、 病例

【初诊2023-01-11】患者女，76岁，确诊为多发性骨髓瘤3个月，化疗2周期，第3周期进行一半因食不下而停止，就诊时感染新冠2周余，现患者乏力，咳嗽、白痰。患者诊断经过：患者于2022-10-18日因白细胞减少16年，贫血10年入院。神志清，精神可。浅表淋巴结未触及肿大。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿，2022-10-10肺部 CT 双肺多发结节灶，建议随诊观察，主动脉及冠状动脉钙化。2022-10-10血常规WBC：2.97x10^9/L，N：1.24x10^9/L，RBC：3.08x10^12/L，MCV：107.1f1，HB：109g/ L 。2022-10-12抗核抗体谱阴性。贫血三项：维生素B12＞2000pg/ ml ，铁蛋白及叶酸正常范围。入院诊断：1、白细胞减少2、贫血。入院后给予完善辅助检查评估病情，2022-10-18血细胞形态分析，血常规( RT 五分类）全血白细胞计数1.72x10^9/L，中性粒细胞计数0.79x10^9/L，血红蛋白100.00g/L，全血红细胞计数2.92x10^12/L，红细胞平均体积106.20fL，血小板计数192.00x10^9/L，免疫球蛋白G 29.42g/L ，免疫球蛋白A 0.16g/L，免疫球蛋白 M 0.12g/L 。2022-10-21骨盆 MRI 腰椎退行性变；诸椎间盘突出、黄韧带肥厚并椎管狭窄；腰背侧筋膜炎；腰椎、双侧股骨、骶髂骨信号不均，请结合病史；双髓关节积液。建议随诊复查。骨髓细胞形态学：1.胸骨取材，涂片，染色良好。2.骨髓增生减低，粒：红＝1.21。3.粒系增生减低，各阶段比值及形态大致正常。4.红系增生减低，以中晚幼红细胞为主，形态未见异常。5.淋巴细胞占53.5%，形态正常。6.骨髓瘤细胞占10%，体积较小，分化良好。7.片尾可见非造血团，网状细胞等非造血细胞较多见。8.全片见到巨核细胞8个，其中见到产板巨核细胞2个，血小板成堆易见。诊断为多发性骨髓瘤，予抗骨质疏松、移植骨破坏治疗，硼替佐米、地塞米松化疗治疗，病情稳定后出院。为求进一步中西医结合治疗，特来就诊。

【处方】1.中药：黄芩9 陈皮9 清半夏9 黄连9 甘草6 红参片9 干姜6 内金9 元胡9 川楝子9 灵芝30 浮小麦30 黄芪30 防风9 五味子6 14剂水煎服。

2.中成药：芪连益髓清毒颗粒

3.中医膏方：甘草60 砂仁30 白芍200 炒麦芽60 炒谷芽60 山慈菇150 蜂房150 炒僵蚕200 鸡内金100 麦冬150 天冬150 连翘100 女贞子150 墨旱莲200 白花蛇舌草300 蒲公英200 小蓟300 半枝莲300 重楼200 荔枝核300 漏芦200 夏枯草300焦三仙各150 莲子90 高良姜90 小茴香90 龟板胶200 饴糖200

三、 分析

中医学中无多发性骨髓瘤之名，《灵枢．刺节真邪》说：“虚邪之中人也……其入深，内搏于骨，则为骨痹。“指出患者正气虚弱，卫外不固，外邪乘虚而入，深传至骨，病邪闭阻，血行不畅，骨失所养而致骨痛。重则麻木，甚则瘫痪。《素问》中说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹。“这些症状与多发性骨髓瘤的骨痛症状相似。《肾主骨生髓，肾阳虚衰，不能温运脾阳，且化疗进一步损伤肾阳、脾阳，终至脾肾俱亏。腰府及四肢失于温养则腰膝酸软，气化无力，则形寒肢冷、浮肿。阳虚水停，聚湿成痰，痰瘀互结，痹阻经络则肢体麻木，甚或骨痛有包块。该患者为老年人，气血渐衰，又因化疗所伤，致脾胃运化功能失常，气血化生不足，导致乏力体虚，感染新冠，疫毒侵袭于肺，肺气虚而咳嗽。中药方以半夏泻心汤治疗多发性骨髓瘤，且寒热平调，恢复脾胃运化功能，内金、元胡、川楝子活血行气散结，灵芝、浮小麦、黄芪、防风、五味子益气固表以扶正，加快新冠后康复。芪连益髓清毒颗粒益髓补气养阴，清热解毒止血。中医膏方补肾健脾，顾护先后天之本，清热凉血止痛，恢复骨髓造血功能。