泪囊摘除术的适应症和鼻泪道吻合术的年龄要求＆关于录音下术前谈话和契约精神

近日完成二例80岁以上老年患者的泪囊摘除术。

手术的目的是因为患者要做白内障手术，

术前评估泪道冲洗有阻塞，并有粘脓液。

白内障术前评估发现泪囊炎症

之前科普也曾提及，无论是做白内障手术还是眼底老年性黄斑变性需要眼内注药手术，但凡泪道堵塞，有分泌物返流，即存在眼内感染风险，必须优先解决。

不仅仅是所有的眼内手术，本专业的

1、义眼手术

2、外伤后的眼眶骨折手术

都涉及植入物，

如果有泪道分泌物引发感染，全身用药很难达到植入物内，最终多数需要取出植入物方能治愈。

平日里有流泪症状

术中泪道冲洗可见黄色脓性分泌物

因此但凡眼部手术，只要泪囊存在感染灶，就是极大的隐患。

由于泪囊摘除，仅限于在眼眶内下方操作，不进入鼻腔，术后出血概率极小，因此手术相对安全。

切口位置，最终疤痕并不明显

对于年龄大，不能耐受全麻者，也可以局麻下手术。

笔者完成的最大年龄患者97岁（局麻，同样因为白内障几乎失明，术前需解决泪道感染问题）

所以目前掌握的原则：

1、如果在80岁以上，

2、身体状况不允许进行全麻下泪囊鼻腔吻合术（DCR），

可选择泪囊摘除术。

摘除的病变泪囊组织

回忆这十年，泪囊摘除术越做越少。

一定程度说明泪道阻塞的治疗已经越来越得到重视。

更多患者不拖延诊治，在合适的年龄中已经完成泪囊鼻腔吻合术。

既改善了流泪症状和生活质量，

又为今后的眼科老年性眼病的治疗解决了隐患。

（白内障：几乎所有人老年后都会患病，

年龄相关性黄斑变性：高龄社会，会越来越多。）

至于DCR吻合手术的年龄限制，随着鼻内镜技术的发展日益成熟有很大改变。

既往外路DCR手术年龄限定70岁以下；

目前无论內路还是外路DCR手术一般75岁以下。

事实上，在75~80岁这个年龄段，甚至部分80岁以上患者，只要身体状况允许，患者能够理解手术的正常风险，可以相对积极采取吻合手术。

因为任何的鼻腔相关手术和鼻腔泪道吻合术都有可能在术后发生出血，

而相对严重的出血需要短期内再次全麻下止血。

而年长者全身疾病更多，顾虑更多。

而最重要的多数高年级医生在职业生涯中一定经历过：

不能信守医疗术前谈话承诺，缺少契约精神的事情，即便详细告知了风险，一旦后果不理想，医生依旧会被指责。

以致于从两年前起，所有医疗术前谈话都必须在录音过程中完成，由此可见一斑。

（银行理财产品购买前也是录音或者书面承诺，道理类似）

在医院管理上，当术后再次出血，需要进入手术室止血，无论是全麻还是局麻，医生必须完成诸多申请、情况说明，履行很多复杂的流程、签字，让医生倍感压力也增加工作量。

这些原因也影响到高龄患者泪道手术的治疗选择。

所以最好的方式：

在合适的年龄尽早解决泪道问题，不单单是为改善流泪，更重要的是为今后老龄化社会的后续眼部治疗提供一个清澈的眼部环境。