前交叉韧带损伤

ACL解剖学特点

前交叉韧（ACL）带起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧，韧带远端扇形张开附着于胫骨平台髁间棘前部，形成前宽后窄三角形或者卵圆形区域，这个就类似“足”样结构，（足印区），增加了附着面积，同时避免了伸膝时ACL与髁间窝撞击。

ACL大致分为前内束(AMB)和后外束(PLB)。AMB分布于股骨止点后上部分和胫骨止点前内部分；PLB分布于股骨止点前下部分和胫骨止点后外部分。

ACL生物力学特点

ACL走行特殊，具有限制胫骨前移、内旋、内外翻及过伸的多重作用。因为ACL纤维并非均等，AMB限制胫骨前后移，PLB主要限制胫骨旋转，对膝关节稳定是多重稳定作用，临床上单束重建主要改善前后向稳定，不能真正意义上实现功能重建。

ACL损伤之后的磁共振表现

1、韧带连续性中断

2、韧带扭曲、增粗，呈波浪样

3、T2WI韧带呈弥散高信号

4、韧带内行成假瘤

5、韧带走行与胫骨平台夹角小于45度

6、胫骨前移大于7mm

……

还要结合半月损伤，骨折等间接征象综合判断。

来源网络

韧带肿胀，高信号，与胫骨平台夹角变小

ACL术后影像

黑色直线重建后的韧带

本院17岁高中生复查，钛袢，挤压螺钉固定

ACL损伤及手术

ACL损伤多是单腿落地伴有旋转，以足球、篮球爱好者居多，ACL损伤发病率约为1/3000，断裂为0.43%，ACL损伤可伴有内侧半月板、内侧副韧带损伤，当主刀医生限制早期下床，限制屈曲角度，可能就是这个原因。常规体检前抽屉试验、拉赫曼试验，影像学以磁共振为主，还有膝关节镜检更准确。

ACL手术方式也有很多种，有挤压钉固定、可调袢加钛板固定等，无论哪种形式固定，都绕不开两个话题：腱骨愈合、韧带重塑。

肌腱与骨面随时间的病理变化（腱骨愈合）

术后2周，骨道内腱组织坏死，生成大量新生骨，此时腱骨结合面最弱。

术后4周，骨道内已被新生骨组织替代，腱骨间肉芽样界面组织消失，出现软骨细胞，sharpey纤维沿应力方向通过软骨细胞与骨组织相连，腱骨形成类似间接止点的连接。此时腱骨面约能承受腱骨正常愈合时30%的应力。

术后约8周，腱骨间的sharpey纤维连接更加粗密，间接止点结构更加成熟，已经有一定的强度。此时腱骨面约能承受腱骨正常愈合时的60%应力。

术后约17周，在腱骨间钙化组织和非钙化组织间形成了类似潮线样的分界线，不同组织出现分工。此时腱骨面约能承受腱骨正常愈合时的80%应力。

术后约26周，腱骨间形成了直接止点的四层结构，依次是纤维组织、纤维软骨、钙化软骨和骨组织（已经接近正常）。纤维软骨和钙化软骨之间的潮线结构尚部清晰。此时腱骨面约能承受腱骨正常愈合时的90%应力。

术后约52周，形成典型的直接止点的四层结构，潮线清晰，与正常前交叉韧带上止点的结构十分相似。基本与正常结构相同，此时腱骨正常愈合。

韧带重塑强度随时间变化曲线

1、1—3周左右，韧带处于急速坏死期，这个时间段没有新生血管。

2、6—8周，或者是8周左右，韧带本身强度处于最弱期，移植物经由脂肪垫、滑膜和骨内膜出现血管重建。

3、6—12周，韧带强度处于危险时期。

4、12—30周，韧带不断重塑，最终趋于平稳。

5、26周之后韧带逐渐重塑完成，最终只能达到正常前叉强度的50%（国外有文献说术后1—2年自体移植ACL的强度约为正常ACL组织的30%—50%）。

综上所述，ACLR术后，运动训练要参考腱骨愈合与韧带重塑两个方面。解析如下：

术后1周内，一般患者能忍受术后第二天下地，戴护具锁定完全伸直位，可下地（视半月板、内侧副韧带情况）。护具戴满4—6周（一般戴满6周），患者屈曲0—100°以上，直腿抬高没有迟滞，整个活动范围内没有，可以脱护具。如果患者整个膝关节稳定差，疼痛等症状明显护具可延长到12周，同时也要明白长时间戴护具对膝关节运动恢复不利。一定不要长时间屈膝，卧床时一定要把腿压直，一定！！！控制膝关节肿胀，冷敷，药物，肿胀会造成股四头肌抑制，出现伸膝迟滞及屈肌挛缩！

术后4周内使用双拐，逐步过渡单拐，到脱拐。

整个ACLR重建首先考虑的腱骨愈合，4周后腱骨面能承受30%的应力，才使不戴护具变为可能。强化膝部肌肉可以更好地维持膝关节稳定，从而减少对ACL强度的依赖，也可以尽早脱护具与腋拐。

根据剧腱骨愈合与韧带重塑情况，约13周后患者可以进行慢跑运动、骑车、🏊🏻，来调动ACL参与运动。

术后1—2年可以进行打球等对抗比赛，竞技比赛。

整个ACLR恢复过程需要一位愿意和康复治疗师沟通的运动医学科大夫，医生与治疗师能相互信任！

促进腱骨愈合的方法

促进腱骨愈合方法的原则：1、改良肌腱或韧带重建术及固方式，获得最大腱骨接触面积、足够的稳定接触时间、合适的接触程度和最小的外力影响。这个主要是术式的不断优化，是外科医生思考的事情。2、选择合适的支架材料，更好地模拟腱骨结合部的结构，通过增加种子细胞、生长因子等增强材料生物学性能，更好地促进腱骨愈合。如富血小板血浆内含多种生长因子，低频率超声促进成骨细胞、成纤维细胞增殖，体外冲击波能改变腱骨面的力学环境和生物学微环境，上调多种生长因子的表达，运动能产生应力刺激，能影响胶原蛋白和其他细胞外基质的合成，这是形成腱骨连接正常结构的重要组成部分。所以常规的康复治疗如超声波治疗，体外冲击波治疗、运动疗法等都能很好地促进腱骨愈合。

怎么判断ACL松弛

角度进步太快是不是松弛？

ACLR术后，没有很明确的屈曲角度限制，如患者术后肿胀较轻，不伴有其他损伤，屈曲角度进步很快，不需要刻意进角度，自然情况下就可以。

活动出现异样响声是不是松弛？

在讲ACL带解剖特点时，三角形附着，类似“足”样，单束重建可能避免不了伸直时髁间沟撞击。

可能是活动时髌股关节撞击的声音，髌骨软化症等。

还有就是纤维组织增生，活动时与其他组织撞击的声音。

…………这些都是正常的，多数在一个月内消失或减频。

膝关节疼痛、发软、恐惧、脱不了护具是不是松弛？

膝关节疼痛、发软很大情况是早期康复治疗没做，造成角度小，肌力差，过度依赖护具，同时还有心理因素。

如果感觉韧带松弛，可以去医院做体格检查及影像学检查

有哪些原因会造成松弛？

1、自身体质原因

重建后的韧带腱骨愈合与重塑比正常的慢，关节腔感染也会造成韧带脆弱。

2、没有进行专业的康复治疗

不正确的训练有： 护具脱的过早，早期训练强度过大，持续终末伸膝训练，没进行腘绳肌训练，追求过伸等。

3、合并其他软组织损伤

合并半月板，后交叉韧带，内侧副韧带损伤，本身膝关节稳定性差。

……

ACL松弛通常并不外力直接作用，而是反复不断的机械力作用逐步出现的结果。

总之，ACLR术后得到好的结果公式：

专业的主刀医生+专业的运动康复治疗师+听从安排及乐观向上的心态