神外科普 l 脑干损伤

脑干损伤 是指中脑、桥脑和延髓的损伤，是一种严重的致命性脑损伤，按致病原因可分为原发性脑干损伤和继发性脑干损伤两种。临床上单纯性脑干损伤较少见，常合并其他脑损伤。

脑干结构复杂，是生命中枢所在部位，损伤后对机体的生命和功能影响较大，因此，脑干损伤应引起高度重视。

脑干损伤科普

01

病因

原发性脑干损伤

外力直接作用于头部

●当头部侧方着力时，脑干可被同侧小脑幕游离缘挫伤。

●当前额部着力时，脑干可因撞击主干斜坡而导致挫伤。

●出现坠落伤时头顶部先着地，会引起脑干的牵拉损伤。

●出现后仰跌倒时枕部先着地，可直接引起脑干挫伤。

●当头部处于旋转状态时，脑干会遭受牵拉和扭转，导致损伤。

间接损伤

●挥鞭样损伤所致脑干下部损伤，如背部突然受到外力撞击时，头部出现不自主的过度前屈后仰。

●臂部或双足先着地时，椎管内的传导作用会导致脑干受到冲击性损伤。

火器伤

火器伤可直接损伤脑干，在临床上较为罕见。

继发性脑干损伤

继发性脑干损伤常发生在其他脑损伤之后，由于颅内占位性病变如脑肿瘤、颅内血肿、脑水肿等导致天幕裂孔疝，从而压迫脑干导致脑干血管受到牵拉，引起脑缺血和出血。

02

症状

脑干损伤的临床表现中一个显著特点是受伤以后立即出现意识障碍与神经系统体征，且不伴颅内压增高的表现。

由于脑干损伤常与其他常见脑损伤合并存在，因此临床症状常表现为意识障碍、瞳孔变化、眼球位置和运动异常、去大脑强直等。

典型症状

意识障碍

受伤后立即出现意识障碍是脑干损伤的典型症状之一，表现为昏迷或深昏迷，意识障碍的程度随损伤部位和程度而异。

昏迷时间长，可持续数日或数月。

锥体束征

锥体束征是脑干损伤的常见体征，与脑干损伤的范围有关。

早期表现为软瘫、反射消失，后出现病理反射和健反射亢进、肌张力增高。晚期肌张力消失，深浅反射亦消失，甚至出现双侧锥体束征，常提示病情危急。

瞳孔变化

脑干损伤时瞳孔变化很常见，主要有以下几种：

●伤后可立即出现双侧瞳孔大小不等，常只有轻微差别。

●双侧或一侧瞳孔时大时小，或瞳孔形态不规则，呈卵圆形或三角形等，常提示中脑不完全性损伤。

●双侧瞳孔缩小，形似针尖，表示脑桥损伤。

眼球位置和运动异常

●中脑损伤时可出现眼球分离；

●两眼向一侧凝视，提示桥脑损伤；

●中脑四叠体及丘脑底部损害时出现两眼向下方凝视；

●出现水平性或垂直性眼球震颤时，提示脑干网状结构、前庭核及内侧纵束损伤。

去脑干强直

去大脑强直属脑干损伤严重的表现，典型表现为四肢过度伸直，颈部后仰呈角弓反张；亦可表现为反复单侧或双侧的强直性抽搐发作，呈阵发性或者持续性，为中脑损伤的常见表现。

去大脑强直是病情危重、预后不良的征兆之一，持续时间越长预后越差。

如去大脑强直突然转变为四肢肌张力减低或消失，常提示病情危重，并非病情好转。

去大脑强直属脑干损伤严重的表现，典型表现为四肢过度伸直，颈部后仰呈角弓反张；亦可表现为反复单侧或双侧的强直性抽搐发作，呈阵发性或者持续性，为中脑损伤的常见表现。

去大脑强直是病情危重、预后不良的征兆之一，持续时间越长预后越差。

如去大脑强直突然转变为四肢肌张力减低或消失，常提示病情危重，并非病情好转。

呼吸循环功能紊乱

损伤后立即出现呼吸障碍，常为延髓损伤所致，表现为呼吸快，继之深、慢，最后出现病理呼吸至停止。当脑干损伤累及延髓心血管运动中枢时，则出现脉搏弱、快或慢、心律失常、血压低等症状。

瘫痪

●脑干一侧损伤可出现交叉性瘫痪，即损伤患侧脑神经，出现对侧上下肢瘫痪。

●如中脑一侧损伤，可出现对侧上下肢瘫痪和患侧动眼神经麻痹。

●桥脑一侧损伤，出现对侧上下肢瘫痪和同侧眼外展和面神经麻痹。

02

相关检查

腰椎穿刺

穿刺脑脊液多呈血性，压力正常或轻度增高，当压力明显增高时，应考虑颅内血肿或其他脑损伤，有诱发脑疝风险。

X线检查

X线可根据骨折部位推测脑干损伤情况。

CT、MRI检查

CT是诊断脑干损伤首选的检查方法，可大致反映病理改变，尤其对脑干弥漫性的轴索损伤有诊断意义，MRI可以帮助进一步诊断。

脑电图和诱发电位

可以帮助确定是否有脑干损伤以及损伤部位。

●中脑损伤时，听觉诱发电位完整，皮层体感电位消失；

●桥脑损伤时，听觉诱发电位波峰不完整，皮层体感电位消失。

04

鉴别诊断

脑干损伤与脑挫裂伤、颅内出血

脑干损伤昏迷的时间更长，可达数日或数月，腰椎穿刺时压力大多正常。而脑挫裂伤、颅内出血昏迷时间较短，腰椎穿刺时压力明显增高。

脑干损伤与原发性动眼神经损伤

脑干损伤有意识障碍、交叉性瘫痪等症状。而原发性动眼神经损伤往往神志清楚，无交叉性瘫痪，生命体征平稳。

05

治疗

脑干损伤危及生命，在救治时要积极处治合并伤及并发症，救治措施具有综合性，包括急救药物、急诊手术及其他抢救治疗。针对不同类型患者有所侧重，对危及生命的损伤优先处理，迅速阻断恶性循环，争取在脑干损伤不可逆之前使患者有所好转。

药物治疗

人工冬眠合剂

由异丙嗪、氯丙嗪、呱替啶组成，可以镇痛，镇静，降低体温，降低机体代谢速率，使机体平稳度过缺氧、缺乏能量的时期，争取更多治疗时间。

利尿剂和激素类药物

如甘露醇、糖皮质激素等，可以增加尿量、减轻水肿、降低颅压，维持神经细胞膜稳定。

促醒药物或神经营养药物

如醒脑静、奥拉西坦、神经营养因子，神经苷脂，以及中药等，可促进受损神经生长，有利于功能恢复。

抗生素

为防止并发症，可预防性使用一些抗生素及抗应激反应药物。

手术治疗

气管切开术

脑干损伤患者容易出现呼吸紊乱甚至呼吸衰竭，应及时行气管插管或气管切开术，能保持气道通畅，有效减轻或预防呼吸紊乱对机体造成的影响。

大骨瓣颅内减压术

脑干损伤出血后患者容易出现脑积水，导致颅内压升高，可通过引流来降低颅内压，改善脑干受压情况，有利于脑干功能恢复。

颅骨修补术

适用于颅骨骨折导致脑干损伤的患者，可通过修补颅骨解决脑供血、脑脊液循环不足或障碍等反常性问题，以保护脑干，避免二次损伤。

开颅血肿清除术

适用于颅内血肿引起中线结构移位和初期脑疝、压迫脑干的患者，可以开颅手术进行直视下的血肿清除，阻断继续出血并解除压迫。

肿瘤切除术

继发性脑干损伤由颅内肿瘤压迫所致的患者，可切除压迫脑干或导致脑移位、脑疝的肿瘤，目的在于缩短脑干受压时间，增强脑干功能恢复。