左头臂静脉重度狭窄支架植入的治疗

2023年03月19日 · 来自专栏典型病例

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文章摘要：本文介绍了一位女性患者因左上肢静脉高压入院治疗的经过，包括病史、诊断、手术方案、手术过程、术后治疗等内容。

患者，女性，年近六旬，以“发现左上肢肿胀1年，加重8天”为主诉入院，患者1年前发现左上肢肿胀，左上肢静脉曲张，左上臂、左前胸部浅表静脉怒张，下颌肿胀，当时未予重视，近8天来上述症状加重，遂来我院门诊就诊，门诊以“左上肢静脉高压”收入我科。

既往史：既往患高血压15年，口服“苯磺酸氨氯地平片”降压，平素血压控制一般；既往慢性肾衰竭尿毒症3年，平素透析治疗，3次/周；既往眩晕证病史6年，未用药治疗；既往患类风湿性关节炎7年，未用药治疗；3年前于外院行“左前臂动静脉瘘成形术”；否认糖尿病、肝炎、结核、精神病、心脏病史；否认外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。

查体：四肢无畸形，肌力正常，肌张力正常，关节活动度正常。左上肢肿胀，左上肢浅表静脉曲张，左上臂、左前胸可见浅表静脉怒张，下颌肿胀，左前臂可闻及动静脉瘘杂音，左前臂人工动静脉瘘处可触及震颤。

诊断：左头臂静脉重度狭窄；左侧上肢静脉高压；高血压病2级（极高危）；慢性肾衰竭尿毒症期；自体动静脉瘘术后；眩晕综合征；类风湿性关节炎

术前评估：

外周左上肢静脉造影：左侧头静脉及锁骨下静脉全程通畅，左头臂静脉近心端可见一近闭塞狭窄。

病例特点：患者左头臂静脉狭窄处靠近上腔静脉，需要定位组准确，防止支架移位脱落，或阻挡对侧血流，患者慢性肾衰竭尿毒症期，近乎无尿状态，术中需定位准确，减少造影剂用量，术后需尽快透析治疗，排出造影剂

术后抗凝、抗板治疗需考虑患者慢性肾衰竭尿毒症期因素，药物蓄积，需结合血液透析排出

治疗规划：经术前评估与讨论，选择左上臂头静脉入路为主要操作入路，右侧股总静脉入路为保护入路（导丝由左头静脉入路引入，导丝导管配合通过头静脉、腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉、右骼静脉，超选右股静脉入路短鞘并引出体外，并由右股静脉入路交换8长鞘，预防支架脱落保护使用）

器械选择计划

选择14*60m巴德Venovo支架，支架支撑性较好，不易回缩。

手术过程：

手术步骤和经过：超声导引穿刺右侧股总静脉及左上臂段头静脉，分别置入8F及6F短鞘，推注肝素2000IU。左上肢入路，超滑导丝配合5F单弯导管行左锁骨下静脉造影，见左侧头臂静脉起始段重度狭窄，同术前评估，测量狭窄远端压力为55mmHg，导丝通过狭窄，继续测量上腔静脉内压力为19mmHg。导丝导管配合通过右心房、下腔静脉、右骼静脉，超选右股静脉入路短鞘并引出体外，并由右股静脉入路交换8长鞘，头端置于上腔静脉水平，作后续造影及预防支架脱落保护使用。左上肢入路入6*80mm ev3球囊10atm缓慢扩张左头臂静脉狭窄段，见显著蜂腰状改变，相继8*80mm Mustang、12*80 Mustang球囊8-12atm缓慢逐级扩张，扩张后造影，管腔仍残余明现狭窄，无造影剂外渗。继续交换导入14*60mm ATLAS Gold球术囊6-8atm缓慢扩张两次，扩张后复行造影，仍有严重狭窄残余。导入14*60m巴德Venovo支架，覆盖病变，近端入上腔静脉约1cm。释放后造影，狭窄消失，管腔显示满意，14*60mmaTLASGola球囊后扩。扩张后复测支架近、远端压力分别为17 mmHg、17 mmHg。终行造影留图。撤除右腹股沟及左上肢鞘组，右股静脉穿刺压迫器压迫止血，左上肢穿刺处皮肤荷包缝合后无菌敷料覆盖，弹力绷带适度加压包扎，穿刺点远端动静脉瘘可闻及显著震颤。术毕。术中两次补充追加注射肝素，共应用肝素4000IU，术中麻醉效果满意，出血微量。

术中造影检查：术前的侧枝循环的建立均消失。

术后用药方案：

阿司匹林肠溶片100mg 日一次口服抗血小板治疗。

华法林钠片 1.25mg 日一次口服抗凝治疗

患者术后第一天，左上肢、下颌肿胀消失，左上臂、左胸前浅表静脉怒张较术前明显缓解，患者自我感觉上肢肿胀及左侧面颊肿胀感消失，术后第二天出院。

盘锦市中心医院心脏/血管外科在院领导的大力支持下，司忠义主任带领科室团队努力学习新技术，新方法，致力于为广大患者提供优质服务，解除病痛。