舒鹏教授治疗晚期胆囊癌医案一则

本文作者：李秋蓉，硕士研究生 指导老师：舒鹏教授

有着“小癌王”之称的胆道系统恶性肿瘤（BTC）一直都是临床棘手的癌种，主要包括胆囊癌（GBC）和胆管癌（CC）,绝大多数为腺癌,侵袭性强,预后极差,大多患者就诊时已丧失手术根治的机会，总体5年存活率＜5%。BTC的系统治疗，一线方案一直都是以吉西他滨为基础的化疗方案，但治疗效果有限。2022 CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南新增吉西他滨+顺铂+度伐利尤单抗作为I级/IA类的一线治疗推荐方案，是免疫治疗在晚期BTC中的突破性成果，现亦有多种相关靶向药物的临床研究正在进行中，靶免联合化疗是突破晚期BTC治疗困境的新趋势。除此之外，中医药治疗也在胆囊癌患者的辅助治疗中有一定的临床意义，能够减轻患者的临床症状和体征，改善患者多药联合治疗过程中的身体状况，并减轻化疗产生的不良反应，提高患者的生活质量。

舒鹏教授在中医肿瘤临床工作方面经验丰富，熟练掌握多种恶性肿瘤的治疗且疗效颇佳。现分享舒鹏教授靶免加化疗联合中医药治疗晚期胆囊癌医案一则。

病史简介：患者谈某，男性，52岁，2021年体检发现胆囊结石，2022-03-24因剑突下疼痛就诊外院，拟行手术治疗，住院期间查上腹部MR平扫+MRCP+增强示：胆囊底部不均匀增厚并肝内多发占位，考虑转移可能，胆囊癌并肝内多发转移？（较大一枚大小7.1*5.2*3.6cm）。两天后谈某转院，复查全腹CT得到了相似的检查结果：胆囊占位，肝右叶内下段、肝左叶内段占位大者约70mm*50mm，转移灶考虑。外院评估无手术价值，遂转诊至我院就诊。2022-03-30患者入住我科，入院时见剑突下持续性隐痛，查肿瘤指标示：CA199及CA125异常增高，CEA及CA153正常范围。肝脏穿刺病理示：条索状纤维组织中见异型细胞巢，结合常规及免疫组化符合低分化腺癌。（注：影像学示胆囊增厚，结合临床倾向胆管或胆囊来源）。

舒鹏教授查房后，根据患者症状、体征，结合穿刺病理结果及实验室检查，明确西医诊断为：胆囊恶性肿瘤（低分化腺癌）伴肝转移，予患者行“FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶)+安罗替尼+度伐利尤单抗”方案治疗，并予中药口服减轻化疗不良反应。1周期治疗后，患者诉剑突下隐痛仍存，且有鼻腔黏膜出血，查肿瘤指标较前升高明显，CT示肝脏类圆形低密度影较大者约80*67mm，超声示肝内不规则低回声区，最大者范围约10.9*8.7cm，肝脏病灶稍有增大，考虑病情进展，综合患者病情进展及身体状况，舒鹏教授建议调整方案为“白蛋白紫杉醇+吉西他滨+安罗替尼+度伐利尤单抗”。改用新方案治疗一周期后，患者再次入院复查肿瘤指标较前明显下降，超声示肝内病灶缩小明显，表明该方案效佳。但患者诉双侧肘、腕、膝关节疼痛，舒鹏教授考虑为使用度伐利尤单抗后免疫不良反应，予甲泼尼龙片口服抗炎，本周期暂不行免疫治疗，调整治疗方案为“白蛋白紫杉醇+吉西他滨+安罗替尼”。后患者诸症好转，复查肿瘤指标已恢复正常，CT示病灶也较前缩小，各项检查均提示病情稳定，且经中西结合治疗后患者关节疼痛缓解，故继续采用“白蛋白紫杉醇+吉西他滨 +安罗替尼+度伐利尤单抗”的靶免联合化疗方案。经过四个周期的中西医结合治疗，2022-08-03此次患者入院时精神状态和体力状况都有明显好转，各项肿瘤指标也呈现进一步下降的趋势，超声示现在谈某的肝内占位已缩小至6.7*4.4cm，各项指标均控制平稳，故继续使用原方案进行后续治疗进行维持。

中医方面，舒鹏教授在此患者治疗期间自拟方药，治以扶正散结，扶正以调节脾胃为本，胆与肝互为表里，秉春木之气，健脾和胃以防肝木克伐脾土，且脾胃为后天之本，气血生化之源，在规范西医治疗的同时，每次住院期间均予以中药汤剂调理患者治疗中出现的临床症状，改善不良反应，为患者继续接受靶免联合化疗的治疗方案提供良好的身体条件。针对患者化疗过程中出现的双手指端麻木症状，予中药汤剂患者泡手加强通络解毒。住院期间治疗前后分别予钦针埋针、耳穴压豆、穴位贴敷等中医疗法预防及缓解化疗产生的呕吐等不良反应，可见中医治疗贯穿整个治疗过程，很好的诠释了在中西结合的治疗框架下，中医是怎样扮演好“增效减毒”这一角色。

面对胆道系统恶性肿瘤如此棘手的癌种，半年的治疗就使患者的病情进展得到控制，并且在治疗过程中能够保持良好的状态和生活质量，得益于舒主任对治疗方案的精准调整和选择，作为临床医生，只有不断跟进最新的前沿资讯且能根据丰富的临床治疗经验灵活运用，才能突破难题，取得令人满意的治疗效果，最大程度上的使临床患者获益。