腕关节疼痛之“妈妈手”-“桡骨茎突腱鞘炎”

前言：由于位置和解剖结构，腕部易发一系列损伤和过度使用综合征。其中，桡骨茎突腱鞘炎，又称“de Quervain腱鞘炎”，较为常见，该病最常见于30-50岁的女性，包括少数处于产褥期的女性，因此俗称“妈妈手”。

一、解剖结构：de Quervain腱鞘炎，是累及桡骨茎突处第一伸肌间室内的拇长展肌肌腱(abductor pollicis longus, APL)和拇短伸肌肌腱(extensor pollicis brevis, EPB)（如图1.2）。

图1

图2

二、发病机制：de Quervain腱鞘炎同时累及APL肌腱和EPB肌腱，发病位置是这两者通过纤维-骨通道(第一背侧间室)从前臂进入手部的部位。这些肌腱负责使拇指在手掌平面上远离手部(即，拇指的桡侧外展)。虽然de Quervain腱鞘炎通常归咎于腕部或手指使用过度或反复活动，总的来说病因不明。

三、临床表现：

1. de Quervain腱鞘炎患者会诉手腕桡侧疼痛，在拇指和手腕活动时会更为明显。手尺侧偏倚反复抓握时疼痛加剧，这些活动包括打高尔夫球、使用球拍的运动。
2. 部分患者可能还会发现手腕桡侧有一定程度的肿胀和压痛，疼痛可辐射至拇指或前臂。
3. 优势手的患病率并不比非优势手高，可为双手受累。
4. 患者的X线摄影结果正常。

四、诊断依据：de Quervain腱鞘炎的诊断依据是特征性的手腕桡侧非创伤性疼痛病史和体格检查。

5. 桡骨茎突处第一背侧间室压痛和增大
6. 在拇指屈曲的情况下，主动或被动伸展桡骨茎突处的拇指肌腱引发桡骨茎突处疼痛(Finkelstein 动作或试验)（图3）。
7. 超声检查可能发现的异常包括：伸肌支持带增厚、多普勒超声显示血管过度形成、APL和EPB肌腱增厚，以及EPB肌腱因伸肌支持带增厚引起的狭窄而部分变薄

图3

五、鉴别诊断：

1. 大多角骨掌骨关节的骨关节炎：第一腕掌(carpometacarpal, CMC)骨关节炎的疼痛和压痛发生于拇指的基底部，处于桡骨茎突的远端（图4）。拇指研磨试验可能会引发摩擦音和疼痛，其做法是对TMC关节行轴向加压和周向转动。

图4

2.交叉综合征：交叉综合征是一种急性肌腱病，与deQuervain腱鞘炎相比，其发病部位更偏向手腕背侧并处于第一间室近端，这种综合征发生于拇长展肌(APL)和拇短伸肌（EPB）在前臂远端与桡侧腕长伸肌以及腕短伸肌交叉的区域（图5.6）。除了该区域中的肿胀和压痛外，检查者可能发现受累部位发红、皮温升高或有捻发音。患者可能描述反复伸腕时腱鞘发出“吱嘎”声。

损伤机制：通常为反复对抗阻力伸腕，例如赛艇运动员和举重运动员，但也可见于任何腕伸肌使用明显增多的活动。

交叉综合征常与de Quervain肌腱病混淆。两者的鉴别特征是疼痛位置：交叉综合征疼痛更靠近背侧，而de Quervain腱鞘炎的疼痛则更靠桡侧。

图5

图6

3. 腱鞘囊肿：腱鞘囊肿是起源于关节囊或腱鞘的囊性肿胀，常发生于手腕背侧中部。腱鞘囊肿可在手腕负重拉伸时引发腕部疼痛，但本身通常无痛（图7）。

图7

4.结晶性关节炎：羟磷灰石钙和其他结晶引起的关节病(如痛风和假痛风)可以引起腕部急性疼痛和肿胀，包括腕部桡侧。与de Quervain腱鞘炎相比，结晶性关节病更常见明显压痛、发红和肿胀。

5.狭窄性屈肌腱鞘炎(扳机指)：扳机指的病因是屈肌腱在第一环状(A1)滑车处与包绕其上的支持带滑车系统大小不一致，A1滑车位于掌指关节(MCP)上方，当屈肌腱试图滑过相对狭窄的腱鞘时会出现卡锁，导致手指不能顺畅地完成屈伸活动（图8.9）。

扳机指患者最初诉一个或多个手指在屈曲时发生无痛性弹响、卡锁或交锁。这通常会进展为疼痛性发作，发作时患者难以自主伸展患指。疼痛局限在掌指关节掌侧并放射至手掌或手指远端。一般休要支具固定、休息、理疗、注射等治疗缓解（图10.11）。

图8

图9

图10

图11

六、治疗方法：de Quervain腱鞘炎是一种会引起疼痛但不会进展的疾病，通常具有自限性，其治疗目标是缓解症状和减少功能受限。

非手术治疗：

1.包括允许指间关节活动的前臂固定式拇指人字形夹板（图12）、非甾体类抗炎药以及冰敷患处。

图12

2.理疗：包括激光、超声波、冲击波治疗等，具有消炎止疼、改善循环、修复软组织的作用。

3.注射治疗：根据症状的严重程度，一些临床医生会先等待2-6周再注射糖皮质激素，但症状严重的患者可能适合在初次就诊时便注射（图13）。我们使用混合了局部麻醉药(如利多卡因)的糖皮质激素。

图13

手术治疗：对于接受了夹板治疗和一、两次糖皮质激素注射后症状持续存在的患者，手术治疗可能有助于缓解症状。手术包括切开(切断、松解)第一伸肌(背侧)间室，是可在局部或区域麻醉下施行的简单门诊手术。

小结：有关“妈妈手”的知识，您了解了吗？如果您被“妈妈手”持续困扰，请前往康复科就诊，相信在专业医师指导下，能尽快减轻此类疼痛。欢迎将此科普转发给有此类问题的朋友，希望能帮到大家！

参考文献：

1.de Quervain腱鞘炎 - UpToDate

2.成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估 - UpToDate

3.拇指痛的评估 - UpToDate

4.扳机指(狭窄性屈肌腱鞘炎) - UpToDate

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