一例输尿管阴道瘘合并膀胱阴道瘘手术病例汇报

患者40岁，女性，因“全子宫术后15天，阴道流液2天”入院。

现病史：因“子宫多发肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”，术后切口愈合好，无不适，术后第4天出院。入院前2天无明显诱因出现阴道不自主流液，无法控制，色澄清，量中，再次就诊我院，拟“输尿管阴道瘘？”收住入院。

既往：发现“高血压”10余年，规律口服“络活喜1＃qd”

患者CTU影像

左侧输尿管及左侧肾盂轻度扩张积水，左侧输尿管盆段可见一窦道与阴道相连，阴道内可见造影剂。

超声：

左侧输尿管扩张，内径约0.6cm。右侧输尿管未见扩张。膀胱未见明显异常回声。子宫未探及。检查期间见阴道腔逐渐扩张，最大时范围约5.9cm（长径）×4.4cm（宽径）×2.3cm（厚径），阴道上段前壁似见连续性中断，径约0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可见一液性区，范围约1.7cm×0.8cm，待排除膀胱阴道痿。

输尿管阴道瘘，待排除膀胱阴道瘘

摘自奈特图谱各类阴道瘘管示意图，非本病例

输尿管阴道瘘的诊断：

①输尿管损伤妇科良性疾病术后。

②阴道漏尿，术后第1～3周，出现尿瘘。

③肾盂、输尿管扩张。

膀胱阴道瘘的诊断：

①阴道不自主漏尿。

②超声检查阴道上段前壁似见连续性中断。

两者鉴别：可通过临床症状进行鉴别，前者漏尿时间与体位无关，后者漏尿时间与体位和瘘孔的位置相关；可通过膀胱镜检查鉴别。

行腹腔镜左输尿管膀胱再植术+膀胱阴道修补术+左输尿管留置DJ管+膀胱镜检查术

1、膀胱镜检查术，术中诊断膀胱阴道瘘

患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入输尿管镜：镜下见膀胱内尿液清澈，双侧输尿管口可见，喷尿清，输尿管间峭上方可见一瘘口，探查瘘口直通阴道，遂予以留置导丝，可见从阴道引出，诊断为膀胱阴道瘘，撤出输尿管镜，留置膀胱导尿管。

2、建立气腹，暴露左侧输尿管

取脐上2cm做一长约1.2cm横切口直视下进腹，置入12mm戳卡，接气形成气腹，置镜后分别于左（两个）、右下腹分别作5mm、5mm、10mm切口。并置入相应戳卡，探查；部分大网膜、乙状直肠及其系膜粘连于左侧盆壁，直肠及系膜粘连于阴道残端，钝锐性分离阴道残端及左侧盆壁粘连。暴露左侧输尿管，左侧输尿管下段见一破口，见尿液流出。

3、腹腔镜左输尿管膀胱再植术+左输尿管留置DJ管

①横断输尿管作外翻乳头

超声刀打开左侧后腹膜，暴露左侧髂血管，于其前方找到左输尿管，分离左侧输尿管下段，于破口水平横断输尿管，近端进行剖开0.5cm作外翻乳头，内置Y7肿瘤支架管一根于输尿管内，膀胱注盐水200ml，分离上推腹膜反折，于左前壁切开一舌形。

②乳头植入

吸出膀胱内液体，将乳头连同双J管一端完全植入膀胱，予倒刺线将左输尿管末端乳头与膀胱切口吻合并缝合膀胱切口，最后在植入点上缘, 再将腹膜及膀胱浆膜与输尿管外膜缝合两针, 完成乳头植入。

4、膀胱阴道瘘修补术

①分离瘘孔

沿膀胱阴道瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm；沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织。

②缝合瘘孔

用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁；膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固，再次膀胱注入生理盐水300ml，未见吻合口及膀胱缝合切口盐水漏出。

③留置导尿管

留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐个关闭穿刺口。嘱保持导尿管引流通畅2周，术顺，术中出血约150ml。输液1500ml，术毕尿管通畅，尿色清患者安返病房，予抗感染、补液、营养支持处理。

输尿管吻合部位多选择在膀胱后顶壁，术中采用“插入式“输尿管膀胱抗反流吻合术。此法能形成最稳定的乳头，构建很好的抗反流机制。如下图：

参考文献：

中华泌尿外科杂志2018年9月第39卷第9期Chin J Urol,September 2018,Vol.39,No.9

吴伟培,徐桂彬,苏郑明.输尿管阴道瘘分析及治疗研究进展[J].现代医药卫生,2022,38(14):2427-2430.

引用自：潘铁军. 女性输尿管阴道瘘的外科治疗进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(10).

白遵光,王昭辉,代睿欣,朱首伦,潘俊,吴涛.乳头插入法在腹腔镜输尿管膀胱再植术中的抗反流效果[J].中国医药导报,2017,14(21):74-77.

现任福建医科大学附属协和医院泌尿外科行政副主任、中华医学会泌尿外科分会青年委员、福建省医学会泌尿外科分会秘书、福建省医学会泌尿外科分会青年委员，福建卫生报健康大使。现为博士生导师。以第一作者或通讯作者在SCI引源杂志及国内核心期刊发表论文约二十篇。申请专利数项。

熟悉各种泌尿外科疾病的诊治，已主刀完成手术数千例。近年来主要专注于泌尿系统肿瘤的诊治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、肾肿瘤等疾病的微创手术治疗及其综合治疗。擅长机器人（腹腔镜）下前列腺癌、膀胱癌、肾癌等手术，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神经束手术，复杂肾肿瘤的切除和保肾手术。通过优化手术流程，明显缩短了手术时间，提高了患者的快速康复水平。应患者病情需要，近年开展了多项复杂手术，如保留周围组织的前列腺癌手术、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手术、全机器人肾癌下腔静脉瘤栓取出手术、输尿管癌输尿管全切并肠代输尿管手术、机器人辅助结肠代膀胱等手术。

撰写作者：蓝静媛

指导老师：李梦强 江绍钦

终审：窦瑞玲