肱骨髁上骨折

发表者：何金鹏人已读

儿童肱骨髁上骨折

如何治疗儿童肱骨髁上骨折是儿童骨科医生多年争论的主题。过去该骨折的治疗结果往往会并发诸如骨折畸形愈合等并发症，导致肘关节局部变形和关节功能丢失。但随着现代治疗技术的发展，该骨折的治疗结果已经得到了改善，并发症的发生率也急剧减少。

一、流行病学特征

在儿童，肱骨髁上骨折是最常见的肘关节骨折。儿童肘关节骨折的流行病学调查发现肱骨髁上骨折占了58%，常见于5-6岁的儿童，文献报道男孩多见，在所有的研究中都发现左手或非优势手更容易发生骨折。

二、 解剖学特点

儿童肘关节结构是四肢结构中最为复杂的，儿童肱骨远端有外髁、内髁、内上髁、外上髁的二次骨化中心结构，在部分低年龄儿童中有些二次固化中心尚未出现。肘关节处有很复杂的韧带结构和血管神经。

桡神经走形于肱骨远端前外侧，正中神经和肱动脉走形于前内侧，尺神经走形于内侧。当肱骨髁上骨折移位时，容易在肘部损伤桡神经，正中神经和尺神经以及肱动脉。这些重要结构的损伤可能造成严重后遗症。

三、 受伤机制

大多数儿童摔倒时肘关节处于过伸状态，向上受力导致前方肌肉紧张，鹰嘴嵌于鹰嘴窝内，弯曲力量使肱骨远端在髁上最薄弱区发生骨折，完全骨折时，骨折近端向前向远端移位，有可能损伤邻近软组织，比如肱肌、肱动脉、正中神经。

四、分型

Wilkins总结31组4520例骨折发现：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性挛缩的发生率为0.5%，桡神经、正中神经和尺神经受累之频度依次递减。

Gartland提出一种有用的伸直型髁上骨折分类方法：

I型：无移位；

II型：有移位但后侧骨皮质完好；

III型：有移位且断端骨皮质无接触。

改良的Gartland分型引入了一个新的各向不稳定型，该型往往术中才能诊断发现。

除此之外，I型中有一种叫做隐匿性肱骨髁上骨折，影像上可仅表现为肘后脂肪垫影。

五、治疗

I型肱骨髁上骨折一般首选原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首选闭合复位经皮穿针固定术，基本上能够接近百分百实现微创手术治疗；屈曲型肱骨髁上骨折的闭合复位成功率较低，但我们也基本大多数能够微创手术治疗。II型肱骨髁上骨折的闭合复位难度较低，III型和屈曲型闭合复位难度系数较大，需要有经验的儿童骨科医师。有条件的情况下可以不采用连续性透视技术，可以依靠经验复位和置针，也可以参考超声影像。牵引治疗方法一般不常规使用。

治疗的最优目标是解剖复位，但如果达到了功能复位也可以恢复良好。复位标准如下：在肘关节正位X线片上，Baumann角（鲍曼角）平均72°、在64-81°之间；在肘关节侧位X线片上，肱骨前边缘延长线应通过肱骨小头中1/3。

六、并发症的处理

1、血管损伤：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有无脉的情况。当肘关节屈曲超过120°，桡动脉搏动一般会触摸不到。

2、骨筋膜室综合症：骨筋膜室综合症的发生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等报道在肱骨髁上骨折同时有同侧桡骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室综合症的发生率为9%。急性骨筋膜室综合症，密闭的筋膜室压力增高引起肌肉缺血猥琐，肌肉缺血如未经治疗，则肌肉睡着，进一步增加压力，血流减少，导致肌肉坏死、纤维化，并且坏死范围进一步增加。骨筋膜室综合症有经典的5“P”症状---疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。

3、神经损伤：神经损伤在肱骨髁上骨折中经常有报道，大约会有49%的患者有神经损伤。对于闭合骨折的神经损伤来说，不一定需要开放复位、神经探查。不管哪根神经损伤，神经都可能会在2~3个月恢复，有的会到6个月。通过观察可以了解恢复的进程。

4、肘关节僵直：较少见。主要见于后方入路的开放复位手术治疗后。骨折复位不良带来的远端骨折向后方成角会持续存在，很难通过自身生长纠正。

5、针道感染：针道感染发生率约为0~21%。针道感染一般通过克氏针去除和使用抗生素就可以解决。

6、骨化性肌炎：是很少发生的并发症，往往发生在开放性复位后，过度的术后操作和功能锻炼理疗等也是相关因素。

7、骨折不愈合和骨坏死：相对少见。

8、复位丢失：约2.9%的患者术后固定松动。

9、肘内翻畸形：是儿童肱骨髁上骨折治疗不及时不恰当最容易出现的并发症，可以采取二期矫形手术治疗。

七：典型案例

严重错位的Gartland III型肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针固定术，微创手术，无刀疤，恢复快。我院基本实现全部微创手术治疗，并发展出了独特的复位和穿针。我院治疗效果优秀，鲜有并发症出现。同时还成功救治了开放性肱骨髁上骨折合并肱动脉血管断裂的患儿，成功挽救肢体，肢体功能完全恢复。