＃疾病名称

儿童气胸

＃疾病同义词

儿童胸腔积气

＃就诊科室

儿科|小儿胸外科

＃简述

•气胸指胸膜腔内积气，是儿科的急症

•气胸的病因可能是自发性也可能是创伤性

•主要症状为胸闷、胸痛和呼吸困难，严重的情况可能发生窒息及休克

•气胸需及时诊治，治疗措施主要有胸腔穿刺、胸腔闭式引流以及治疗基础肺病

•通过及时有效急救措施，气胸能够得到有效的治疗

＃定义

气胸指胸膜腔内蓄积有气体，是儿童时期的急症之一。

＃流行病学

从早产婴儿到年长儿均可见气胸，可以是自发性气胸，也可以继发于疾病、外伤或手术后。一般而言，气胸大多是突然发生，症状较凶险，发病率逐渐呈上升趋势。

＃疾病类型

（1）闭合性气胸：肺裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气进入胸膜腔，肺部或胸壁的创口随即闭合，不再有气体漏入到胸膜腔内，胸膜腔仍与外界隔绝。

（2）张力性气胸：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，又称高压性气胸。张力性气胸是极为危重的一类气胸。

（3）开放性气胸：由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口，胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。

＃病因

（1）自发性气胸

是指在没有外伤或其他人为等明显外因的情况下，肺实质或脏层胸膜出现破裂，导致空气从肺经由脏层胸膜而进入到胸膜腔内引起胸膜腔积气，并且引起胸闷、胸痛和呼吸困难等症状。可以分为原发性和继发性：

① 原发性自发性气胸：是指无外源性、介入性因素、基础疾病的情况下，肺脏自行破裂，使气体于胸膜腔内积聚。好发于无基础肺部病变、体型瘦高的青少年。

② 继发性自发性气胸：指的是肺部疾病发生病理变化（先天性肺气道畸形、肺囊性纤维化、肺大疱等）的基础上发展而形成的。

（2）创伤性气胸

创伤性气胸发生率在钝性伤中占15%～50%，在穿透性伤中占30%～87.6%。多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。

＃症状

少量气胸指肺萎陷在30％以下，中量气胸肺萎陷在30％～50％，而大量气胸肺萎陷在50％以上。小儿胸腔容积相对较小，症状出现较之成人更为迅速及显著。症状的轻重与起病快慢、肺压缩程度、纵隔有无移位、是否影响循环系统以及肺部的基础病变和外伤合并症有关。

（1）闭合性气胸

胸膜腔积气量较少，肺萎缩在5%～10%，病人多无自觉症状；肺萎缩在10%～30%，临床上出现胸痛、胸闷、气促等症状；积气量较大，肺萎缩在50%以上，临床症状严重，呼吸循环功能障碍，可因窒息或休克而危及生命。

（2）张力性气胸

伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成静脉血回流受阻，心排出量减少，迅速引起循环功能障碍甚至休克。病人呼吸极度困难，表情烦躁不安，惊慌，或神志不清甚至昏迷，紫绀明显，大汗淋漓，脉搏细弱，血压下降，气管、纵隔明显向健侧移位。

（3）开放性气胸

胸膜腔内气体不断增加，压力逐渐上升，压迫患侧肺，使纵隔移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷，呼吸循环功能衰竭，甚至危及生命。开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、烦躁不安、脉搏细弱、发绀和休克。胸壁有明显创口通入胸腔，呼吸时能听到空气进入胸膜腔嘶嘶的声音。

＃门诊就医

气胸属于急症，原则上就医于急诊，门诊仅适于对气胸治疗后的定期随访。

＃急诊就医

儿童气胸属于急症，进展迅速，原则上均应急诊就诊，即使对于症状轻微的患儿绝也不能掉以轻心。胸部外伤后，需常规检查是否气胸，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难等任一症状都应该及时就诊，对于既往具有基础肺病以及既往气胸及纵隔积气的患儿更需要提高警惕。

＃常见检查

（1） 体格检查

气胸由于起病骤急，需要迅速处理，查体显得尤为重要。查体可见气管向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸活动度明显减弱，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音较之健侧明显减弱或消失。胸部、颈部和上腹部可能有皮下气肿，扪之犹如捻搓毛发。

（2）胸部X线片

是明确气胸诊断的重要手段，但是少量气胸尤其是伤情不允许的站立位前后摄片者容易漏诊。胸部X线片也是气胸治疗过程中的重要随访手段。

（3）胸部CT

对于包裹性气胸，明确肺部病变以及鉴别肺大疱时有价值。

（4）胸腔穿刺

胸腔穿刺既是检查手段，也是治疗手段，张力性气胸进行胸腔穿刺时，针栓可能被空气顶出。

＃检查前准备工作

儿童气胸就诊于急诊时，往往病情凶险，在胸片检查之前需要评估呼吸、循环功能，如病情危重，必须紧急进行急救处理，呼吸循环功能改善后再行检查。

＃诊断依据

气胸的诊断主要依据呼吸道症状（胸痛、胸闷、呼吸困难）、体征（呼吸音弱或消失、胸廓隆起）及胸部X线/CT检查以及诊断性胸腔穿刺。

＃鉴别诊断

（1）肺大疱

多次反复发作的气胸，由于胸内有粘连，气胸易形成局限性包裹，此时在X线胸片上易与张力性肺大疱相混淆。气胸往往有突然发作的病史，而张力性肺大疱则是长时间反复胸闷，X线胸片上张力性肺大疱在胸壁边缘尤其是肋膈角处可见到纤细的肺大疱边缘线。气胸和张力性肺大疱的鉴别很重要，把张力性肺大疱误诊为气胸而放置胸腔引流管很容易引起严重的病理生理改变。

（2）支气管断裂

应当说支气管断裂是造成外伤性张力性气胸的原因之一。支气管断裂往往有胸部的外伤史，外伤的特点是加速运动过程中突然停止的过程，支气管断裂引起的张力性气胸，胸腔引流管常有持续性逸气，在X线胸片上可见到“肺下垂征”，即萎陷的肺上缘低于肺门水平，而一般原因引起的气胸，肺萎陷是朝向肺门的。

（3）其他胸痛、呼吸困难等症状

在临床上应与支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心肌梗死、胸膜炎、急腹症等鉴别。

＃治疗原则

患儿在急诊考虑气胸后，首先应评估及稳定患儿的呼吸循环系统，纠治休克等；随后评估是否需要行胸腔闭式引流，同时还需要积极治疗其他并发创伤。

＃一般治疗

对于闭合性气胸，如果胸膜腔积气量较少，肺萎陷在5%-10%，患儿多无自觉症状，不需要特别处理，空气可自行吸收，休息，密切随访观察即可，但是需要警惕发展为张力性气胸可能。

＃药物治疗

单纯气胸无需药物治疗，如合并有肺挫伤、血胸等情况，可给予抗生素及止血药对症治疗。

＃手术治疗

对于闭合性气胸，肺萎缩在10%～30%，临床上出现胸痛、胸闷、气促等症状，可做胸腔穿刺术，抽除气体。积气量较大，肺萎缩在50%以上，临床症状严重，宜行胸膜腔闭式引流术。双侧气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，应积极放置胸腔闭式引流。

对于张力性气胸，由于病情危重，必需紧急进行急救处理，在初步改善呼吸、循环功能后，方可行胸片等需耗费时间的检查，以免延误抢救。张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。如现场条件限制，可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，将张力性气胸转变为小面积开放性气胸，起到排气减压的效果。病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗，胸腔闭式引流是必需的，注意纠正休克。随访胸片，若肺已充分复张，可于漏气停止后24～48小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂，应进行开胸探查手术，彻底清创止血和修补创伤。

开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用无菌敷料在病人深呼气末敷盖创口并包扎固定，要求封闭敷料够厚以避免漏气，同时迅速经肋间放置胸膜腔引流管。在转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液、吸氧保持呼吸道通畅，迅速纠正休克及呼吸、循环功能紊乱。在全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。术后常规应用抗生素。

对于气胸无法自愈以及胸部CT提示先天性肺气道畸形的情况，可行开胸手术或胸腔镜下手术进行破口修补术或肺病损切除手术。

＃急性期治疗

气胸患儿可出现严重的呼吸困难甚至休克，应及时进行对症治疗。

迅速行胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流术，缓解呼吸困难。

＃中医治疗

无

＃其他治疗

无

＃康复治疗

无

＃前沿治疗

无

＃并发症

自发性气胸可能反复发作，对于两次以上的自发性气胸，建议密切排查是否存在肺部疾病。

＃预后

对于创伤性气胸，积极有效治疗后均能痊愈；而对于自发性气胸，需要密切排查病因，在结合肺部病损治疗后，均能取得良好的预后；而仍有一部分原发性自发性气胸，可能复发。

＃饮食调理

无

＃运动保健

治疗期间建议休息，避免剧烈运动。对于自发性气胸，需尽量避免屏气、提重物、剧烈咳嗽等增加胸内压的行为。

＃注意事项

1.气胸是急症，需要认真对待，及时就诊。

2.严重的气胸可能影响到呼吸循环功能，需要积极予以相应的急救治疗，而不能等检查。

3.对于复发性的自发性气胸，需仔细查找病因。

4.对于原发性的自发性气胸，应注意避免避免屏气、提重物、剧烈咳嗽等增加胸内压的行为。

＃疾病预防

（1） 自发性气胸

预防呼吸道感染，减少咳嗽，积极治疗基础性肺病。

（2） 创伤性气胸

提高儿童安全意识，避免创伤性气胸发生。

＃图解

无

＃视频和新媒体内容

有视频，打包发送即可，在此处写明视频名称即可，本词条存下相关视频。

＃参考文献

[1] 卢鸣,范永琛.儿童自发性气胸[J].中国实用儿科杂志,2010,25(05):415-416.

[2] 张善通, 陈张根, 贾兵. 小儿胸心外科学[M]. 上海科学技术文献出版社, 2007.

＃参编人员信息

陈伟呈|复旦大学附属儿科医院|副主任医师

＃常见问题汇总

*问题

*答案

轻症的气胸通过保守治疗能够自愈。但是多数的气胸是需要通过胸腔穿刺或者胸腔闭式引流甚至是需要通过外科手术修补或切除肺部病损才能治愈的。

*问题

如何避免原发性自发性气胸复发？

*答案

原发性自发性气胸经过治疗痊愈，但是仍存在复发可能，只能通过日常生活进行预防，降低复发的几率，日常生活中需要避免劳累、举抬重物，避免剧烈咳嗽，积极治疗基础肺病等。

*问题

胸部外伤后，并无胸痛胸闷等症状，是否可以居家观察？

*答案

气胸的进展迅速，对于有过胸部外伤的孩子，均建议至急诊排除气胸可能，一旦存在气胸，可能迅速进展，危及生命。

*问题

胸膜腔指的是什么？

*答案

胸膜腔，是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。