如何治疗膝关节骨关节炎

骨关节炎的治疗方法应根据患者的年龄和疾病程度来选择，早期骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展，应尽量采用无创的治疗方法；晚期骨关节炎的治疗目的则是缓解或消除疼痛，增加关节活动范围，重建关节稳定性。

1.非药物治疗

对于初次就诊且症状不重的骨关节炎患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

(1)患者教育：骨关节炎病人由于病程较长，且症状影响工作、生活，因此往往思想负担重，对治疗效果期望值高。因此，在非药物治疗中很重要的一个内容是对患者进行心理治疗。要让患者能够很好地认识疾病的性质和预后，与主管医师达成共识：

①骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展；

②目前没有任何治疗方式可以使骨关节炎的病程逆转和停止；

③早期正确的治疗可以明显消除症状，改善关节功能，使疾病不影响患者的生活质量；

④骨关节炎的治疗必须强调早期、规范、疗程足；

⑤晚期骨关节炎患者，应积极采取手术治疗，以避免关节严重畸形的发生。

除了心理教育外，患者教育还包括生活方式和功能锻炼方式的教育。其核心思想是适当减轻负重关节的负担和合理的功能锻炼，前者可以减少关节面承受的压力，后者可以提高关节面承受压力的能力。减负的措施有注意休息，避免长时间跑、跳、蹲，避免长时间或频繁爬楼梯、爬山；通过控制饮食和有氧锻炼如游泳、自行车、平地散步等减轻体重。合理的功能锻炼是指非负重的功能训练，以保持关节最大活动度，增强关节周围肌肉力量，增加关节稳定性。研究证实，增加关节活动范围的练习以等张收缩为主，需要在没有阻力的情况下进行，否则可能加重受累关节的病变。增加肌肉力量的活动以等长收缩为主，需要在保持关节正常解剖位置的情况下，进行肌肉抗阻力锻炼。

(2)物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，解除肌痉挛，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引等。急性关节痛多用冷敷、超声波治疗；亚急性关节痛多采用温水浴、蜡疗；慢性关节痛常用超短波、热疗、针灸、按摩等疗法。

(3)行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。人体步行时，重力转移至双下肢，使双下肢承受重量增加3～4倍，使用手杖或拐杖可减轻关节承重的50%。

(4)改变负重力线：根据骨关节炎所伴有的屈曲、内翻或外翻畸形，采用相应矫形支具，以平衡各关节面的负荷。对于早期病例，能有效减轻症状，延缓病情发展。

2.药物治疗

治疗骨关节炎的药物种类繁多，要根据药物疗效、作用机制和不同患者的特点选用药物。药物的选择原则是炎症明显时，以消炎为主，镇痛为辅；炎症不明显时，以镇痛为主，消炎为辅。目前没有任何药物可以使骨关节炎的病程逆转和停止，但药物对消除症状有明显疗效。

(1)局部用药：在药物剂型选择上，建议首先选择局部药物治疗，包括非甾体抗炎药(NSAIDs)的擦剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻、中度疼痛，且不良反应轻微。对于局部治疗疗效欠佳或中、重度疼痛患者，可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

(2)全身用药：全身用药的剂型包括口服剂型、塞肛剂型和注射剂型。近年来肠溶剂型、缓释剂型、控释剂型等新剂型问世，此类剂型可减少普通片剂在短时间内大量释放而引起的胃肠刺激症状，方便患者服药。但对降低胃肠出血、穿孔等严重不良反应效果不显著。

骨关节炎患者全身用药一般首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。该药物通过抑制中枢神经系统合成前列腺素，具有良好的镇痛和解热作用，对胃肠道无明显的不良反应，且价格低廉。但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报道。

对乙酰氨基酚治疗效果不佳的骨关节炎患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用非甾体抗炎药(NSAIDs)。这类药物具有抗炎、止痛作用，是治疗骨性关节炎最常用的药物。1971年John Van提出NSAIDs的作用机制假说，即炎性刺激后炎症组织中可产生过量前列腺素E ，前列腺素E 在介导炎症性疼痛中起着非常重要的作用。NSAIDs药物通过抑制环氧化酶(cyclo-oxygenase，COX)阻断花生四烯酸合成前列腺素，从而发挥抗炎及止痛作用。但在发挥抗炎作用的同时又引起不同程度的不良反应，这一学说提供了对NSAIDs治疗作用的合理解释，为此John Van获得1982年诺贝尔医学奖。NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。环氧化酶(cyclo-oxygenase，COX)可以将花生四烯酸转化成前列腺素E ，目前证实COX有两个亚型：COX-1和COX-1。COX-1为结构酶，广泛存在于组织中，主要维护肾、血小板的正常生理功能以及保护胃黏膜。而COX-2为诱导酶，只有在组织损伤和炎症时才诱发产生，可见于滑膜、单核细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞内以及中枢神经系统神经元内，与炎症、疼痛、发热有关。传统NSAIDs属于非选择性NSAIDs，由于同时抑制了COX-1和COX-2，对血小板聚集功能、胃肠道功能和肾功能有负面影响，不仅在外科病人中的使用常常受限，而且有消化道溃疡病史的患者要慎用。老年患者长期使用传统NSAIDs治疗，如果不加用胃黏膜保护药，消化道溃疡的发生率比不服药者高4倍，因此引起的死亡率也增高。

20世纪90年代发现的选择性COX-2抑制剂由于对COX-1的影响非常弱，因此对消化道、凝血功能的不良反应很小，尤其胃肠道不良反应危险性较高的骨关节炎患者和围术期患者的镇痛治疗。前瞻性随机对照研究显示，围术期连续使用选择性COX-2抑制剂2周，试验组与空白对照组在术中出血量和术后引流量方面并无组间差异。但对于并存有心血管疾病、肾功能不全的老年患者，应慎用选择性COX-2抑制药。

曲马朵、阿片类镇痛药，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂可用于疼痛明显、NSAIDs治疗无效或不耐受的骨关节炎患者。但由于阿片类药物具有成瘾性和呼吸抑制作用，因此对于需长期用药患者和老年患者需慎用。其他辅助药物包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药和肌松药，合理配用能更好地发挥NSAIDs的疗效。

(3)改善病情类药物及软骨保护药：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状，具有起效慢，疗程长的特点，多与消炎镇痛药联合应用。但此类药物的作用机制尚有争议，同一药物在不同试验人群中取得的疗效不完全相同。

(4)关节内注射药物：常用的关节内注射药物

包括透明质酸钠和糖皮质激素两种。

①透明质酸钠。透明质酸钠关节内注射治疗骨关节炎始于20世纪90年代，1997年经美国食品与医药管理局(FDA)批准作为新的方法用于骨关节炎的治疗。关节腔中滑液的高黏性对关节运动可提供几乎无摩擦的表面，因而对正常关节功能十分有利。骨关节炎时，滑液黏性降低，润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失，从而导致关节进一步破坏。透明质酸钠关节内注射后能在关节软骨表面形成一层黏液样保护膜，同时重新恢复发生病理改变的滑液的正常黏滞特性，起到润滑关节，保护关节软骨，抑制炎症反应的作用。使用方法是每周1次关节内注射，一般3～5次1个疗程。透明质酸钠治疗的禁忌证包括感染和局部注射局域皮疹。

②糖皮质激素。对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重骨关节炎或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但由于激素有损害软骨的作用，长期使用会加重症状，还会增加感染的可能性。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。全身应用更是禁忌。

3.手术疗法

当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，可考虑外科手术治疗。对于早期骨关节炎患者，可在关节镜下行关节清理术，效果良好。晚期出现畸形或持续性疼痛时，可根据患者具体情况选择关节周围截骨术、关节融合术和人工关节置换术。

(1)关节镜手术：关节镜是上世纪开展起来的一项骨科微创新技术，应用关节镜不仅可以对关节内的疾病进行直视诊断，而且更重要的是利用各种关节镜器械，可以在检查的同时对关节内或关节周围的多种病变进行治疗。关节镜手术是治疗骨关节炎的有效手段，具有手术损伤小、术后恢复快等优点。利用关节镜可以开展的手术方式很多，骨关节炎患者常用的有以下几种：

①关节镜下关节清理术；

②关节镜下游离体摘除术；

③关节镜下软骨下骨微骨折治疗；

④关节镜下自体软骨马赛克移植。关节镜手术的疗效很大程度上取决于正确选择病人，总体原则是：早期膝关节骨关节炎患者，至少3个月的正规保守治疗无效；膝关节稳定性和活动范围正常。

(2)关节周围截骨术：下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，临床研究证明，早期年龄轻、疼痛重并有对线不良的骨关节炎患者可选用关节周围截骨术，如髋关节的粗隆间截骨术、膝关节的胫骨高位截骨术，使关节的负重力线由损坏的关节间隙转移到相对正常的关节间隙，改善关节负重异常状态，达到降低骨内压，促进新的关节面形成，减轻症状的目的。

关节周围截骨术的一般适应证为：

①年龄 60岁，有较高的活动要求，骨关节炎为早期且仅累及部分关节；

②接受治疗的关节必须是稳定的，并有接近正常的关节活动范围；

③无明显关节畸形。该术式的主要并发症有神经麻痹、血管损伤、感染、骨折不愈合或延迟愈合、关节内骨折。

(3)关节融合术：由于人工关节置换术疗效肯定，因此关节融合术目前已不再作为骨关节炎的常规治疗手段。但从恢复关节承重功能角度看，关节融合术仍有其独特的优点。关节融合术的手术适应证为：①单侧关节严重骨关节炎，手术后需继续从事重体力劳动的年轻患者，或活动要求不高的老年患者；②关节持续感染，关节严重破坏患者；③关节置换失败患者的最终补救手段。

(4)人工关节置换术：人工关节是矫形外科领域在20世纪取得的最重要的进展之一，目前，人工关节置换术已成为治疗严重关节病变的主要手段，被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑。美国每年施行的人工关节置换术达40万例以上，而我国13亿人口中每年仅有不到10万例的人工关节置换术。究其原因，除了经济条件的差距，主要是科普教育的差距，许多患者甚至部分医生对人工关节置换术的疗效不了解，对骨关节炎能否通过人工关节置换消除疼痛、改善功能持怀疑态度。随着我国社会经济的发展和人们对生活质量的追求，随着人工关节置换理论和技术的普及，我们相信将会有愈来愈多的骨关节炎患者接受关节置换手术。

人工关节置换术的手术适应证为：中老年骨关节炎患者，疼痛严重经正规保守治疗无效；中度疼痛但伴有关节畸形，功能明显受限者也是手术指证。

手术禁忌证包括：

①全身或局部的任何活动性感染；

②关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱等组织破坏。需要注意的是，虽然骨关节炎是老年患者关节疼痛最常见的原因，但人工关节置换术前必须寻找可以引起关节疼痛的其他原因，并逐一排除。临床上将椎间盘突出症或骨质疏松症误诊为骨关节炎的病例并不少见。

4.骨关节炎的常规治疗多为对症治疗，而寻拔对因治疗的方法是目前研究的方向

对因治疗，即直接针对关节软骨损伤的治疗，有许多新方法。

(1)自体或异体软骨细胞移植：即在体外增殖培养大量自体或异体软骨细胞后，移植到用生物膜覆盖的软骨缺损处。

(2)组织工程化软骨移植：即将软骨细胞或可分化成软骨细胞的干细胞与各种支架材料、生长因子复合，然后移植到软骨缺损区。

(3)基因治疗，即在细胞内插入一段目的基因，使细胞自身能够分泌原来不能分泌或分泌很少的蛋白，从而达到治疗目的。但基因治疗目前仍处于实验室阶段，临床应用还不成熟。