胰腺炎坏死感染（IPN）的“step-up”升阶梯治疗模式

由于重症医学水平的提高，急性重症胰腺炎 ( Severe Acute Pancreatitis，SAP)的早期病死率已有明显下降。病程后期胰腺坏死继发感染（Infected Pancreatic Necrosis, IPN）成为目前 SAP 治疗的主要难点之一。

IPN的传统治疗方法是开放式胰腺坏死组织清除术、规则性胰腺切除术等，但开放手术并发症的发生率达34%-95%，病死率高达11%-39%。随着治疗理念及治疗手段的更新，微创技术已经成为 IPN 治疗的重要补充，甚至在大的胰腺炎治疗中心已成为 IPN 治疗的主流手段。2010年，荷兰胰腺炎研究小组具有开创性、里程碑意义的 PANTER 研究，将多种引流技术进行组合，提出 “step-up”升阶梯治疗模式：

即第一阶梯经皮穿刺引流( Percutaneous Catheter Drainage，PCD)或经胃内镜引流（Transgastric Endoscopic Drainage, TED），72小时后临床症状无改善或引流不充分甚至无法引流，再次行PCD或TED调整引流管位置或增加穿刺引流管数目，若72小时后仍无改善，进入第二阶梯视频辅助下腹膜后清创引流术 ( Video-Assisted Retroperitoneal Debridement，VARD)，若仍不能彻底清除坏死物质，转入第三阶梯开放式胰腺坏死组织清除术（Open Necrosectomy, ON）。

经过多年的推广和实践，“step-up”三阶梯模式成功地降低了 SAP 并发症的发生率，改善了预后，“延迟 （delay），引流（drain），清创（debride）”的“3D”理念，已成为当前IPN治疗的指导思想。同时“step-up”模式所使用的技术手段也随着技术的发展和经验的积累而不断丰富和改进，下面将重点介绍现阶段“step-up”模式各阶梯可使用的医疗技术模式。

一、 第一阶梯

1. 经皮穿刺置管引流( Percutaneous Catheter Drainage，PCD)指在超声或CT的引导下采用Seldinger技术,经皮穿刺并留置引流管于包裹的IPN脓腔，能够有效引流出已经液化的坏死组织，降低脓腔压力,起到减少细菌毒素吸收入血、降低全身炎症反应综合症（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）、改善患者一般状况的效果。PCD的要点是根据影像学资料设计好穿刺位点和路径，达到多点引流和对冲引流的效果，同时应尽量选择腹膜后路径，最大限度的避免将感染扩散至游离腹腔；深部的脓腔因为肠管等脏器的阻挡及穿刺路径过长等因素，继发出血及肠瘘的风险大大增加，因此临床上倾向于选择CT引导下穿刺，更适用于脓腔靠近体表者。同时，PCD也有其局限性——仅能引流已经液化坏死的组织，对于固体类坏死物无能为力。

2. 经胃内镜引流（Transgastric Endoscopic Drainage, TED）：1996年Baron TH等首次报道利用TED技术清除胰腺坏死组织，即超声胃镜引导下经经自然腔道（胃或十二指肠）穿刺置入支架和鼻囊管引流脓腔。内镜下引流及清创术具有创伤小、恢复快及术后并发症发生率低等优点，已成为治疗IPN的首选方法之一。但此项技术对患者的选择性很高，只适用于坏死灶紧贴胃（十二指肠）壁者。

二、 第二阶梯

视频辅助下腹膜后清创引流术 ( video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)；根据使用视频引导模块的类别又可分为内镜辅助系统（肾镜、胆道镜、胃镜等）和腹腔镜辅助系统。

1. 内镜辅助系统：微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术（Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy，MAEPN)，即逐级扩张原PCD引流管窦道至F24 ～ F30，超声碎石肾镜或纤维胆道镜或胃镜经窦道进入坏死脓腔，用温热生理盐水持续冲洗，获得良好视野，钳夹取出松动脱落的坏死组织，将F16 ～ F28三腔引流管或猪尾巴导管置于坏死脓腔深部。引流液和清除的坏死组织常规送病原学和病理学检查。术后采取间断手法冲洗或持续负压冲洗引流相结合方式，保持引流通畅。根据引流情况积极予以清管或换管，必要时可再次或多次行MARPN。

2. 腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术（Laparoscopic necrosectomy，LN）又可分为经腹部入路手术、经腹膜后入路手术、经腹及腹膜后联合入路手术。

1) 经腹手术适用于感染区域局限于胰腺周围患者；通常经腹上区正中切口（长度约4-6cm），对术前影像学检查结果仔细研读后确定切口位置。进入腹腔后，于胃结肠血管弓下切开胃结肠韧带，进入小网膜囊。将胃结肠韧带和壁层腹膜环周缝合，建立通路并保护腹腔。胰腺炎后胰周感染区域通常位于小网膜囊深面，胰腺被膜后方。因此，为彻底进入感染区，需切开胰腺被膜或横结肠系膜，可扩展原PCD引流通道进入脓腔后，留取细菌培养，吸尽脓液，插入腹腔镜观察脓腔内情况。在腹腔镜监视下使用无齿卵圆钳清除成熟的坏死组织，静脉性出血可采用压迫方式止血，动脉性出血需使用钛夹或Hemolock夹闭出血血管。彻底清除成熟坏死组织后，于脓腔内放置30-36Fr引流管。

2) 腹膜后入路手术通常采用腋中线纵行切口，切口位置需根据术前影响确定，适用于感染播散于结肠后间隙的患者。切开腹壁时，腹壁肌肉特别是肋间血管出血较凶猛，应避免电凝止血，应采用缝扎止血。切开肌层后可采用超声检查或细针穿刺进一步确认脓腔位置。进入脓腔后，留取细菌培养，吸尽脓液，插入腹腔镜观察脓腔内情况，并在其监视下行坏死组织清除。在此过程中应避免打开后腹膜，防止脓液播散至腹腔内。

3) 经腹联合单侧甚至双侧腹膜后入路手术适用于部分感染广泛者。

三、第三阶梯

各类微创技术日趋成熟，近期疗效肯定，已成为多数大型胰腺炎治疗中心治疗 IPN 的首选方法。不论是单一微创引流技术，还是联合微创引流技术，可使约50%左右的患者避免手术引流，但微创引流技术也有其自身的局限性，部分IPN患者坏死物以固体为主且分布广泛，导致微创引流不充分，不完全，最终不得不中转开放手术引流。

因此，传统开放手术仍然是治疗胰腺坏死感染的重要组成部分，甚至可以说是IPN治疗的压舱石。此外，在新的治疗模式下，不仅开放手术的指征和时机应有新的认识和变化，开放手术的操作过程也应与时俱进，可采取腹膜后入路小切口胰腺坏死组织清除术(Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy, MARPN)，上腹部小切口胰腺坏死手术清除术，并尽量遵循“三个尽量不”原则：

n 尽量不干扰结肠下区腹膜腔

n 尽量不做附加手术，简化手术操作

n 尽量不指望首次手术完全清除干净。

结语：

IPN是AP的严重并发症，“step-up”升阶梯治疗模式已经成为IPN治疗的主流方式，随着IPN治疗的中心化和多学科（MDT）的广泛开展，其模式也在不断进化，特别是近年来数字医学的迅猛发展，包括虚拟现实（Virtual Reality，VR）、增强现实（Augmented Reality，AR）等技术的临床应用，对IPN患者可实现反应脓肿、胰周血管、消化道关系的三维重建，对精确术前规划、减少医源性损伤具有重要意义，未来进一步将VR、AR等技术应用于IPN的手术治疗，实现真正意义上的影响导航手术，IPN患者的预后有望进一步改善。

引用：

【1】 李非、曹峰；感染性胰腺坏死的腹腔镜手术及治疗展望；[J]中华消化外科杂志，2018年12月第17卷12期。

【2】 童智慧，李维勤， 黎介寿；[J] 中国实用外科杂志,2023,43(3):340-343。

【3】 Hjalmar C. van Santvoort, M.D., Marc G et al. A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis；[J]N Engl J Med 2010;362:1491-502.