急性胰腺炎救治指南摘要及解析

急性胰腺炎救治指南摘要及解析

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。AP 的总死亡率约为5%，重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。

一、定义：

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。

二、诊断标准

依据2012亚特兰大急性胰腺炎国际共识^[1]，诊断AP 需要至少符合以下3个标准中的2个：

（1）与发病一致的腹部疼痛；

（2）胰腺炎的生化证据（血清淀粉酶和／或脂肪酶大于正常值上限的3 倍）；

（3）腹部影像的典型表现（胰腺水肿／坏死或胰腺周围渗出积液）

三、分类

修订版Atlanta分级RAC三分类标准和基于决定因素（器官功能障碍和感染）分级DBC四分类标准均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，主要差别在于是否强调重症AP，但两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。

A. 轻症AP（Mild Acute Pancreatitis，MAP）具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内就可恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。

B. 中度重症AP (Moderately Severe Acute Pancreatitis，MSAP)具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官衰竭（48h内可以恢复），或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。

C. 重症AP (Sever Acute Pancreatitis，SAP)具备AP的临床表现和生化改变，必须伴有持续(＞48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染则病死率极高。

（器官功能障碍采用修订版Marshall评分系统判别）

D. 危重急性胰腺炎（Critical Acute Pancreatitis，CAP）是急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）病人在病程中发生持续性器官功能衰竭（Persistent Organ Failure，POF）和感染性胰腺坏死（Infected Pancreatic Necrosis，IPN），虽然其仅占AP病人的6%以下，但病死率可高达50%以上，是目前最严重的AP类型。

四、 病因分析

AP最常见的病因是胆道疾病、高脂血症、饮酒。其他不常见的病因尚有药物、胰腺囊性恶性肿瘤、病毒感染（新型冠状病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇B型病毒和甲型流感（H1N1）等）、代谢因素（如甲状旁腺功能亢进、高钙血症等）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素等所致。

特别指出高脂血症性胰腺炎（Hyperlipidemic Pancreatitis，HLP）的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油（TG）水平显著 升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎（Hpertrig-Lyceridemia Pancreatitis，HTGP）。近年来HTGP发病率呈上升趋势，并往往导致更为严重的临床过程。

五、 AP的并发症

5.1 局部并发症

AP的局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。

5.2 全身并发症

AP的全身并发症，包括全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压／腹腔间隔室综合征和胰性脑病。

六、 急性胰腺炎的治疗

MA的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。

MSAP及SAP需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施。

特别指出中、重度胰腺炎、特别是胰腺坏死组织感染的治疗目前多采用多学科综合救治模式：包括早期目标导向性液体复苏、抗生素的使用、进阶式微创引流／清除术（Step-Up Approach）即首先选择CT引导下经皮穿刺置管引流术（Percutaneous Catheter Drainage, PCD）或超声内镜经胃／十二指肠穿刺支架引流(endoscopic transmural drainage, ETD)然后在PCD基础上选择经皮内镜坏死组织清除术，在ETD基础上行内镜直视下坏死组织清除术和以外科腹腔镜为基础的视频辅助腹腔镜下清创术等多种方式，内镜下清创可使90%的坏死性AP得到完全缓解，是目前推荐的治疗AP合并感染性胰腺坏死的可选方法，可降低菌血症、MODS、术后并发症的发生率及减少住院时间。在进阶式微创引流／清除术失败且坏死组织界限明确不再扩展时，或合并严重并发症如在AP早期阶段严重的、保守治疗无法缓解的腹腔间隔室综合征ACS，或在AP后期阶段出现结肠瘘、肠壁坏死及多瘘口的患者，外科治疗仍为首选。

近些年来东部战区总医院开创性的将持续负压冲洗引流技术引入胰腺周围坏死合并感染的治疗（IPN），开创了PCD+CNPI+ED+SURGERY治疗方案：即将单纯穿刺引流改进为经皮穿刺引流（PCD）＋持续负压冲洗引流（CNPI）引流一段时间后再行内镜下坏死物质清除术（ED）；优势如下

1) 经 PCD＋CNPI引流一段时间， 可引流出大部分的液化胰周感染坏死组织，仅留体积较大的固体物质， 脓腔内细菌毒素大大减少 ，压力降低，再进行ＥＤ可降低甚至避免脓毒血症、消化道瘘等危重并发症的发生；

2) 经PCD治疗效果不明显的胰周感染坏死组织与周围正常组织界限不清，脓腔壁充血水肿，此时立即行ＥＤ，一方面难以彻底清除， 另一方面极易发生出血、消化道瘘等操作相关并发症，而经PCD＋CNPI引流一段时间后，残余固体物质界限明显清楚，脓腔壁肉芽覆盖，此时行ED既提高了效率，可使感染坏死物质清除得更彻底，也大大降低了操作相关并发症发生率；

总之，胰腺坏死组织感染（Infected Pancreatic Necrosis，IPN）及继发的多种并发症（如脓毒性休克、腹腔出血、消化道瘘等），是目前SAP治疗的瓶颈问题，随着内镜治疗技术、腔镜微创技术和放射介入技术的发展，进阶式微创引流即“step-up”治疗模式得到迅猛发展和广泛认同，“延迟（Delay），引流（Drain），清创（Debride）”的“3D”理念，已成为当前IPN治疗的指导思想。在新的治疗模式下，如何合理选择IPN的治疗技术和时机，仍然是SAP多学科团队面临的关键问题。

引文

[1]. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, et.al; Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut.2013 Jan;62(1):102-11.

[2]. Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in china: Etiology and mortality in 1976 patients[J]. Pancreas, 2007, 35(3): 232 -237.DOI: 10 .1097.

[3].中华医学会急诊分会，京津冀急诊急救联盟，北京医学会急诊分会， 北京医师协会急救医师专科分会，中国医药卫生文化协会急诊急救分会。急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识。临床肝胆病杂志第37卷第5期2021年5月J Clin Hepatol，Vol.37 No.5，May.2021.

[4]. 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会；中国急性胰腺炎诊治指南；临床肝胆病杂志第３５卷第１２期２０１９年１２月J Clin Hepatol,vol. 35 No. 12, Dec. 2019.