肺内淋巴结

在肺部结节的诊治过程中，如果结节较小，特别是在＜1cm时，良恶性的判断就相对困难。如果结节以纯磨玻璃（pGGN）状态持续存在，则恶性可能性较大（惰性），但多数是可以随访观察。

但如果结节为实性或混合性时，良恶性质的判断更是困难。常常出现误诊或漏诊，其中鉴别诊断不容忽视的病变之一就是肺内淋巴结（IPLN）。

近年来由于薄层CT的普及，肺部结节越来越多被发现，包括以肺部结节为表现的肺内淋巴结也越来越多被发现，给临床医生术前的诊断和决策造成了一定困扰。一些我们认为是恶性的结节，切除后病理却是肺内淋巴结。

不同于肺门淋巴结和纵隔淋巴结，肺内淋巴结（IPLN）是指发生在第4级支气管平面以下、肺实质内的淋巴结，其发生率为 1.5%～7.0%。一般来说，人的支气管(第1级)至肺泡大致有24级分支，支气管（第1级）分为叶支气管（第2级），再分为段支气管（第3~4级），逐渐往下为：小支气管（第5~10级）、细支气管（第11~13级）、终末细支气管（第14~16级）、呼吸细支气管（第17~19级）、肺泡管（第20~22级）、肺泡囊（第23级）最终到肺泡（第24级）。

肺内淋巴结最早在1964年，Trapnell在进行淋巴管造影过程中发现并报道。

正常情况下，肺内淋巴结在CT影像上是不显示的，但是在某次感染后出现肺内淋巴结肿大；感染吸收后，肿大的淋巴结未缩小而在影像上表现为肺部结节。中、老年男性、长期吸烟者、长期吸入粉尘的职业人员多见。

形成原因

肺内淋巴结，目前认为是后天形成的。由于吸烟或吸入性粉尘颗粒等被肺内巨噬细胞吞噬分解，因粉尘等刺激在肺间质内局部形成炎症和免疫反应，从而形成肺内淋巴结。

随着炎症的持续性刺激，淋巴结周围血管增生，淋巴滤泡反应性增生，导致淋巴结不断增大。若再次受到抗原刺激，在肺内淋巴结周边产生炎性反应时，则出现肺内淋巴结伴周围炎症的特殊状态，影像上表现为混合性磨玻璃结节。

部分学者认为，肺内受细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等病原体感染时也可形成肺内淋巴结。

有些报道肺内淋巴结可并发肺大泡、肺气肿或特发性肺纤维化（IPF），并认为IPF或肺气肿可导致淋巴管阻塞，进而促使淋巴细胞和巨噬细胞聚集在肺外围实质内，进而形成肺内淋巴结。

病理特征

肺内淋巴结大体呈暗褐或灰黑色，大部分质韧偏硬；显微镜下均可见不同程度炭末（或粉尘）沉着。有研究发现，儿童的肺内淋巴结呈灰红色，质地偏软，尘细胞少，而成人者多呈黑色、质硬，尘细胞密集、均见炭末沉着，此外还包括炎症细胞浸润、玻璃样变性、纤维化等。年龄越大，淋巴结内炭末沉着越多、质地越硬、色泽越黑。总之，炭末（或粉尘）沉着为病理诊断肺内淋巴结的特征性改变。

影像表现

1.常见于胸膜或叶间胸膜下10mm以内，也有报道距离小于20mm以内；或者表现为与胸膜或叶间胸膜相贴的结节（称为叶间淋巴结）。绝大多数位于双肺下叶胸膜下，可能是由于肺下叶近胸膜处的淋巴网络丰富有关。其次可见于右肺中叶，上叶比较少见。

2.直径≤10mm，以5~6mm多见。单发多见，2 个次之，3个或以上少见。

3.典型的特征形状为三角形，也可以为梭形、圆形或椭圆形，不规则多角形少见，边界清楚。

4.多为质地均匀实性结节，极少钙化。

5.多不伴有肺门、纵隔淋巴结肿大。

6.诊断的关键，可见1条或多条线状影与肺静脉或胸膜相连，与毛刺征有所不同，其远近端粗细均匀，胸膜侧无凹陷或局部增厚等改变。病理证实为增厚的小叶间隔，内含增粗的淋巴管，有部分肺内淋巴结与周围肺静脉相邻。此征象有时可在轴位或MPR冠矢状位重建图上看到，是诊断肺内淋巴结最具有价值的影像特征。

6.动态随访，结节一般无明显变化，个别在复查时可有增大。

鉴别有困难

肺内淋巴结需要与小肺癌、肺转移瘤进行鉴别。肺内淋巴结除细线状影外，边缘清晰无分叶，无毛刺，没有磨玻璃晕，少张力等是与肺癌鉴别的关键。

对怀疑肺内淋巴结的病例，必须行薄层CT扫描，推荐至少1.5mm及以下。正常5mm层厚的CT图像上，肺内淋巴结可由于部分容积效应表现为磨玻璃密度结节，而且对线状影及病变形状的显示也欠清晰。

如果行CT增强检查，部分肺内淋巴结有强化，强化程度在36~85HU之间（平均约66.6HU），其CT值范围与肺恶性结节的强化程度（约20~108HU）有所重叠，故与肺恶性结节的鉴别诊断有一定困难。

当然如果有很典型的三角形的特征影像，有经验的影像科医生也会出肺内淋巴结的报告。

临床处理

对于独立的肺内淋巴结，临床处理主要以CT检查随访为主。典型的影像容易诊断，但如果不典型，或是多个结节，认定为肺内淋巴结就有困难。就算你觉得这个结节好像是肺内淋巴结，你也不敢轻易下这个结论。需要采用多平面重建技术（MPR）重建图像，横断面、矢状面及冠状面多方位的全面分析，观察形状、位置、寻找那几条特征的线状影。

如果肺内淋巴结伴周围炎症，影像上表现为混合磨玻璃结节，很难与肺微浸润性腺癌鉴别。除非这个小肺癌结节有典型的分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等恶性表现的征象，但＜1cm的小结节的恶性影像特征绝大多数不典型，有时通过PET-CT也很难确诊（若＜8mm）。如果无法通过肺穿刺活检明确的话，最终需要进行胸腔镜切除病理活检证实。

如果出现在原发性肺癌或其他恶性肿瘤的患者中，其周围的小结节的鉴别诊断十分重要，肺内淋巴结容易被误认为单独的肿瘤或转移灶。这个时候处理起来就比较棘手，直接影响到后面的治疗。

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