经后腹腔入路机器人辅助巨大异位嗜铬细胞瘤切除术体会

序：对于泌尿外科腹腔镜手术，在欧美及香港，经腹腔入路手术是主流，少部分专家熟悉和喜欢采用后腹腔入路。而在国内，在张旭院士等前辈对后腹腔入路的探索和推动下，国内泌尿外科医生普遍更熟悉和喜欢后腹腔入路手术。

机器人辅助腹腔镜手术以其高放大倍数、立体视野、腔内自由旋转手腕、自动滤颤功能等特点，给泌尿外科很多复杂手术带来了更加精准、微创和快速康复。随着机器人的普及，目前大部分的市级三甲医院泌尿外科已经普及该技术，给患者带来福利。机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术，由于该技术由欧美传入，国内外大部分专家均采用经腹腔入路，这对于大部分泌尿手术都是完全胜任的。但对于腔静脉后病变，位于患肾背侧、左肾上极、右肾下极肿瘤的肾部分切除术等情况，采用经腹入路手术时，操作往往变得比较复杂或者别扭。

2年前我们医院开展机器人辅助技术以来，也一直采用经腹腔入路。前期经历了1例直径13cm右侧肾上腺肿瘤，肿瘤中部将腔静脉向前顶起，下缘突入左肾静脉和肾动脉之间，采用经腹腔入路，手术过程中，需要将解剖出来的腔静脉、肾静脉分别吊起，然后再分离这巨大的肾上腺肿瘤，手术变得异常复杂，此时非常怀念后腹腔入路可以避免掉这些繁琐的操作。最近我们接诊一例右侧后腹腔腔静脉后，直径6CM副神经节瘤（异位嗜铬细胞瘤）患者，决定尝试后腹腔入路机器人辅助腹腔镜切除术，过程顺利，术后快速康复，今特小结和汇报如下，供各位同道老师参考和指正：

一、病例资料

*某，37/M，发现后腹腔肿瘤入院，

CT：右侧后腹腔占位6*5*5CM，

MNs：MN3.9nmol/L，NMN3.8nmol/L，

术前诊断：右侧后腹腔肿瘤：嗜铬细胞瘤

CT横断面显示肿瘤毗邻

CT冠状面显示肿瘤毗邻

治疗方案：机器人辅助腹腔镜肿瘤切除术

手术体位：左侧卧折刀位/机器人置于腹侧

术前体位和机器人布置规划

手术入路：后腹腔入路，3+1孔

Trocar布局

手术入路示意

术后取出标本

结果：手术过程顺利，历时2.5小时，出血100ml。

二、评价与体会：

（一）第四代达芬奇机器人Xi，对于特殊病例采取完全后腹腔入路是可行的。

（二）该入路可应用于后腹腔病变手术，特别适用于手术目标位于腔静脉或者腹主动脉后方的病例。

（三）优点是可以不需要扰动腔静脉和腹主动脉这些大血管，减少重大重要血管损伤的风险；不需要进入腹腔，避免了肠道干扰，避免了腹腔内脏器损伤的风险。

（四）后腹腔入路空间相对经腹腔入路来说是狭小的，行业内普遍认为≥6CM的肿瘤经后腹腔入路相对困难。对于腹腔镜技术而言，我院根据自身的经验，认为≤8CM的后腹腔非嗜铬细胞肿瘤采取腹腔入路是安全可行的。本病例肿瘤直径6CM，定性诊断为异位嗜铬细胞瘤（神经节细胞瘤），采用后腹腔入路，事实证明术中视野清晰、操作空间足够开阔。术中压迫瘤体时血压有一过性的升高，这相对经腹腔入路阔绰的空间来说略微逊色，但术者与麻醉医生密切沟通和紧密配合是完全可控的。

（五）当然，任何事情都有两面性，后腹腔入路给后腹腔肿瘤切除带来有利的一面的同时，也有局限性：

1、该案例患者SMA位于和紧靠肿瘤内侧，后腹腔入路，患者需采取左侧卧位，此时SMA位于和紧靠肿瘤的底部，切除肿瘤时必须警惕SMA保护切勿损伤。该案例术中严格按照术前定下的手术思路，分别游离好肿瘤与腔静脉间隙、肿瘤与肾动静脉间隙、肿瘤与肾的间隙、肿瘤与肾上腺的间隙后，从肿瘤的下极翻起肿瘤底部，直视下沿着肿瘤的底部游离肿瘤，确保避免SMA损伤。

2、后腹腔入路需要患者侧卧位，此时Trocar尤其是髂骨上方的Trocar在操作时非常容易压迫到髂骨，所以在设计Trocar入口时，需要注意髂上Trocar尽量靠上方一些远离髂骨。

手术团队：卢振权 廖苏才 袁渊 朱逸飞 陈友伟 王爽 栾钰 吴维康

2023年6月28日