马蹄内翻足畸形

马蹄内翻足畸形表现为前足内收、后足内翻、尖足畸形，患者在走路的时候足尖先着地而后足跟着地或用足尖着地负重行走，马蹄足对患者肢体外形功能与身心影响非常大。

一、病因

1、上位神经损伤：痉挛性为主，后期导致挛缩。

脑瘫后遗症、脑血管意外（中风）、颅脑损伤、脊髓损伤；

2、下位神经损伤：麻痹性为主，后期导致挛缩。

脊髓灰质炎（小儿麻痹后遗症）、周围神经病变、CMT（腓骨肌萎缩症）、脊髓肿物压迫、坐骨神经、腓总神经损伤；

3、创伤性损伤：

胫腓骨骨折后小腿后侧深筋膜室综合征，是渐进性发展至僵硬的高弓内翻足并爪形趾畸形；（胫后 趾长屈 踇长屈肌纤维化挛缩）；

烧伤外伤疤痕挛缩、骨折后疏于功能锻炼导致非功能位挛缩；

4、先天性马蹄内翻高弓足：是常见的足部先天性畸形，发病率约为0.1%；

5、中枢神经系统先天畸形：

脊柱裂 脊髓栓系纵合征导致的马蹄内翻足畸形。

二、诊断

病史、物理检查、腰椎DRCT核磁、肌电、肌骨超声检查、肌肉活检、实验室检查等。

1、肌电图

1）神经源性疾病如脊髓性肌萎缩症为大的多相运动单位电位，神经传导速度减慢。

2）肌肉营养不良症为小的多相运动单位电位，神经传导速度往往正常。

3）完全失神经支配，肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。

2、肌肉组织活检

股四头肌、腹直肌，2 cm长肌肉。

3、血清酶测定

血清磷酸肌酸激酶重要；血尿肌酸增加；

4、脊髓栓系纵合征MRI和(或)CT椎管造影发现脊髓圆锥位置异常和(或)终丝增粗；

5、肌骨超声尤其是高频超声对软组织的分辨率大大增加，使用高频线阵探头可清晰地显示主要周围神经的分布走行，粗细及其与周围组织的解剖关系，进一步确诊周围神经损伤的程度。

三、病因治疗

首先进行原发疾病的治疗，其次是畸形预防、矫正，功能重建。

1、先天性马蹄内翻足 CTEV 保守治疗：

一般生后即应进行石膏矫正，当前，治疗效果最好的方法是Penseti石膏治疗，该方法对先天性马蹄足的治愈率可达90%。出生后前6周，每周手法矫正1次并更换石膏（聚脂或玻璃纤维的合成材料效果更好），多数应用6次左右，如跟腱挛缩严重，在足内收、内翻完全矫正后最后一次行经皮跟腱切断术，再应用Dennis-Browne支架保护2年左右。

规则：先矫正前足内收，继而矫正足跟内翻，最后矫正后足跖屈。

2、坐骨神经、腓总神经损伤患者应该首先治疗神经损伤，同时预防马蹄内翻足畸形；对于不可逆的晚期神经损伤，神经远端萎缩明显，靶器官萎缩纤维化，故神经修复效果较差，可考虑行肌腱移位等重建手术。

四、矫正畸形 恢复功能 肌腱移位

肌腱转位常常用于不可逆的神经损伤或被修复肌的严重毁损时，或中枢神经损伤后遗症所致的马蹄内翻足畸形。其Bunnell原则为：

1）矫正关节挛缩；2）供肌；（肌力、收缩滑程合适）；3）直线；4）一条腱只重建一种功能；5）首选协同肌；6）供肌切取不影响功能；7）软组织处于平衡状态；8）肌张力调整也是关键技术之一，将踝关节置于中立位，比较最大牵拉胫骨后肌腱和放松胫骨后肌腱时两点间的距离，选择中间点作为胫骨后肌腱固定适合的位置。

1、跟腱延长术

内踝与跟腱之间纵切口10cm，深层跟腱前入路或前内侧入路（防止后入路跟腱与皮肤粘连）。

切开跟腱鞘膜，在跟腱止点以近1cm切断一半跟腱（根据跟骨内外翻决定切断内侧或外侧），经矢状面正中线劈开肌腱，向近端约5-6cm处切断对侧半（注意观察跟腱的旋转）。

膝关节伸直位时将踝关节背伸至轻度背伸位，用慢吸收线褥式缝合跟腱，慢吸收线二个横褥式+可吸收线缝合腱鞘。

长腿石膏固定4周，换成短腿石膏再固定2周，一共6周。

2、跖腱膜切断术

足跟内侧跖背侧皮肤交界处5cm切口，显露跖腱膜跟骨附着部，踝背伸紧张跖腱膜将其切断；

跟骨结节处剥离趾短屈肌附着部，连同跖腱膜一起前移；注意保护趾短屈肌两侧的足底内、外侧血管神经。

3、踝关节后关节囊松解

俯卧位，跟腱外侧或内侧入路，牵开内侧的血管神经束或外侧的腓肠神经，显露踝关节后方。

采用跟腱内侧入路，显露踇长屈肌腱，切开腱鞘，将肌腱与血管神经束拉向内侧，显露胫骨后方和距骨后侧边缘，纵行切开关节囊，切除大的距骨后突或跗三角骨直至距骨后方的正常关节软骨，缝合关节囊，注意始终于踇长屈肌腱外侧操作！！

4、胫后肌腱移位

1）第一切口，舟骨内侧4CM切口，在舟骨内侧及楔骨上剥离切断胫后肌腱止点。

2）第二切口，胫骨内侧缘纵切口10cm，切口中心位于腱腹交界处，游离胫后肌腱自切口内抽出，并向近端游离肌腹。

3）第三切口，根据移位肌腱直线原则，选定第三切口位置，于胫骨嵴外1cm作纵切口5cm，注意开窗处位于胫骨腓侧面斜行剥离骨膜，以便胫后肌腱进入胫前间室时只有肌腹与裸露的骨质接触，肌腱不要接触胫骨。

在后侧第二切口，将屈趾肌、胫后血管、神经向后外侧牵开，显露骨间膜开窗。

在第三切口，长弯钳紧贴胫骨内后缘，将胫后肌腱牵出；

4）第四切口，于第三跖骨基底的背侧做第四切口，将胫后肌腱自第三切口牵入第四切口，并将其远端固定于第三跖骨基底（或第三楔骨）。

踝关节经度背伸，拉紧胫后肌，在一定张力下将胫后肌腱固定于第三跖骨基底或第三楔骨。

显露第三楔骨，钻孔 骨锥扩大 ，胸骨钢丝缝合胫后肌腱远端，预留拔出钢丝 ，将钢丝穿过骨孔经足底软组织皮肤穿出，将肌腱远端引入骨孔，足背伸外翻位拧紧钢丝。石膏固定6周，夜间支具固定半年。

将肌腱断端引入骨孔内

注意事项：

1、移位肌腱从小腿伸肌支持带下方穿过，以免弓弦样改变。

2、移植肌腱可以在楔骨上锚钉加强固定。

3、外移的肌前肌腱与第三腓骨肌腱加强缝合固定。

5、趾长屈肌腱代伸踇

腓总神经损伤后马蹄内翻足畸形可以胫后肌腱+趾长屈肌腱移位到踝前，代胫前+踇长伸。

在趾长屈肌腱与踇长屈肌腱的肌腱交叉处切断趾长屈肌腱；趾长屈肌腱远端旷置，因为趾长屈肌腱与踇长屈肌腱有生理性交叉连接，可以代偿足趾的跖屈。

足内侧切口由第一足趾近节趾骨基底部向舟状骨方向分离，暴露拇长屈肌及趾长屈肌腱，将其从周围软组织游离，最后将趾长屈肌腱在与踇长屈肌腱交叉以近端离断。

趾长屈肌肌腱近端部分用于穿至近端切口（胫骨嵴外侧骨间膜切口）以进行伸踇重建，远端残留的趾长屈肌肌腱缝合固定于踇长屈肌肌腱部分（或旷置）注意使第一足趾保持中立位。

将趾长屈肌腱与踇长屈肌腱交叉以近端离断

趾长屈肌肌腱近端部分穿至近端切口（胫骨嵴外侧骨间膜切口）与踇长伸肌腱编织缝合，以进行伸踇重建。

6、踇长屈肌腱移位重建伸踇伸趾功能

沿足中部内侧缘切口，向足底牵开踇展肌、踇短屈肌，在尽可能远的部位切断踇长屈肌（第一跖骨中点水平），并将其远断端缝至趾长屈肌上（中立位）。

屈踇长肌近端自小腿内侧切口牵出，与1～5趾长伸肌腱在功能位编织缝合；

7、第一跖骨肌腱悬吊术及趾间关节融合术（Jones术 ）

前足高弓多由于第一跖列下沉引起，如表现为柔韧性，可通过长伸肌腱后移悬吊第1 跖骨纠正，该方法行之有效。

L切口显露踇趾趾间关节，将皮肤及皮下组织瓣向内、向近侧拉开，显露踇长伸肌腱；

关节近侧1cm处横断肌腱，显露关节，去除关节面软骨，用2根1.5mm克针逆行固定；踇长伸肌腱远断端缝合固定于踇近节趾骨远端背侧软组织；

踇跖趾关节近侧踇长伸肌腱外缘作2.5cm纵切口，显露第一跖骨颈，保护踇短伸肌腱，游离踇长伸肌腱；

跖骨颈部位由跖内侧到背外侧方向横向钻孔（矫正踇旋前）；将踇长伸肌腱从骨孔由内向外穿出，与自身作间断缝合；

管型石膏固定6周。

如表现为僵硬性，可通过第1 跖骨基底背侧闭合性楔形截骨上抬纠正。

8、胫后肌腱的马勒式转位

为了解决踝内外翻问题，Riordan马勒式转位。胫后肌腱通过骨间膜后，与胫前肌和腓骨长肌腱吻合，创造两个止点。用于儿童脑瘫病人。

1992年，Rodriguez报道了 Riordan 马勒式转位的改良方法。Rodriguez将胫后肌腱与胫前肌腱和腓骨长肌腱吻合后再穿人中间楔骨建立第三个止点。

理论上，外側的肌腱维持足部的平衡，中间转位的胫后肌腱因其起点到骨性止点的直线牵拉作用而加强。该手术不必准确定位胫后肌腱的止点，因为胫前肌和腓骨长肌肌健的平衡作用可以防止内翻或外翻错位。Rodriguez 的 10例成年病人无一例失败。

胫后肌通过骨间膜转位，按Riordan 马勒式转位的方法与腓骨长肌和胫前肌吻合。Rodriguez将胫后肌腱与胫前肌腱和腓骨长肌腱吻合后再穿入中间楔骨建立第三个止点。

五、僵硬型马蹄内翻足畸形

1、Ilizarou技术足部畸形矫正

马蹄内翻足畸形是由马蹄足及前足内翻组合而成，由矫正单一畸形的穿骨模块组合而成。

一个半环置于后足，第二个半环置于前足，2个半环之间通过 铰链 和 螺纹杆相连，通过移动前足环来矫正足的畸形。

1）松解挛缩跖腱膜 跟腱 胫后肌腱

2）跗骨V 或U形截骨 矫正骨性畸形

3）截骨断端用1枚2mm克针固定

4）Ilizarou装置固定于胫骨近端，先在胫骨下段和跟骨各穿2根2mm克氏针，将跟骨的钢针上安装带有弹簧的跟骨推拉器。在五个跖骨上穿针，用牵伸杆将胫骨下段的钢环与跖骨上的钢针连接。

5）一个半环固定足后部跟骨，另一个半环固定足前部1～5跖骨。

6）在足内 外侧，用单螺纹杆将前足半环和后足半环连接至可旋转的铰链。在多平面拉伸前足，矫正马蹄内翻畸形。

7）术后7天开始牵伸。1】通过旋转后内侧和后外侧螺纹杆，矫正后足的跖屈内翻畸形。2】前足环通过前外侧的一根螺纹杆连接至胫骨近端环，旋转螺纹环牵拉前足向上以矫正其跖屈和足内翻畸形。3】畸形矫正后维持3周，换支具与石膏。

单纯矫正马蹄足畸形的器械构型及安装固定方法

矫正前足内收畸形的器械构型安装方法及矫形结果

马蹄内翻足 Ilizarou技术足部畸形矫正

2、骨关节手术 三关节融合手术

1）适应证：软组织手术不能矫正的畸形，马蹄足、高弓足、内翻足、外翻足等。年龄12岁以上。

2）标准：畸形消失无内外翻；恢复三点负重。

3）Ollier切口，自跟距关节下后方至距骨头，外踝下2cm弧形经跟骰关节至距舟关节背外侧。由外向内插入骨膜剝离器，将趾长伸肌、踇长伸肌、足背动脉一起牵向内侧；切断趾短伸肌起点并向远端牵开，显露跗骨窦，去除窦内脂肪组织显露距下关节。再向前下方分离，显露跟骰关节与距舟关节。

4）截骨 ，跟骨内翻必须矫正，可0～5度外翻；恢复距骨头与舟状骨正常力线，使足前、后部轴心对正。

趾短伸肌剝离向远侧牵开，楔形切除跟骰关节 距舟关节（注意切除舟骨弯入距骨内侧关节面） 。

截除骨块后，将前足外展和背伸即可矫正足的前部内收和下垂畸形。

截除骨块后，将前足外展和背伸即可矫正足的前部内收和下垂畸形。

切除距骨窦脂肪 跟距间韧带，踝内翻显露切除载距突及后跟距关节 ，注意矫正前半足内旋（将距舟、跟骰关节轴心上作10～15度外旋）。

再于跟距关节上切除另一楔形骨块，其尖面向内，基底向外，矫正足跟的内翻畸形。

如畸形仍未完全矫正，可棍据具体情况再截骨。

5）距跟 、跟骰、舟距空钉固定

先行距下关节融合，后足置于5度外翻位，距骨颈向跟骨方向空钉固定。

再行距舟关节融合，适当跖屈恢复纵弓，7mm空钉由舟骨远端斜形通过距舟关节固定。

最后融合跟骰关节，自跟骨前突到骰骨打入一枚4.5mm螺丝钉。

跗骨窦处及其他空隙植骨。

小腿石膏管型固定3月。

距下关节用一枚7mm松钉固定

距舟关节用两枚螺钉固定

3、肌力平衡，肌力不平衡者同时行肌腱转位术。

4、后跟骨截骨

1）适应证：儿童期不适合三关节融合术的内翻足。

2）足跟部外侧切口，显露跟骨外侧面，一刀见骨。在腓骨肌腱下方楔形截骨，截骨线与肌腱基本平行，楔形基底在跟骨外侧，宽约8～12mm，楔形尖部 位于跟骨内侧皮质，取出楔形骨块。

手法矫正跟骨内翻畸形，甚至矫枉过正。

小腿管型石膏固定8周。

六、临床病例

此病人马蹄内翻足畸形9年，查不出原因，经门诊抽丝剥茧，去伪存真，诊断为“腰椎椎管内肿物”。经神经外科会诊手术切除肿物，病理诊断“腰椎管内脂肪瘤”。近期行“马蹄内翻足畸形矫正、肌腱移位手术”。

1、病史与查体

X X X 男 25岁 马蹄内翻足畸形 腰椎脊髓脂肪瘤切除术后

马蹄内翻足畸形9年，近半年畸形加重。一个月前就诊，腰椎核磁显示为“脊髓肿物”，遂入院手术，手术后病理检查结果“脊髓脂肪瘤”。

查体：左马蹄内翻足畸形 胫前肌M0、踇长伸M0、趾长伸M0 ；屈侧肌力M5。

2、手术前资料：

左马蹄内翻足畸形

腰1平面椎管内肿物

3、畸形矫正 肌腱移位手术中资料：

1）跟腱延长

内踝与跟腱之间纵切口10cm，深层跟腱前入路以防止跟腱后入路跟腱与皮肤粘连。

切开跟腱鞘膜，在跟腱止点以近1cm切断内侧一半跟腱，经矢状面正中线劈开肌腱，向近端约5-6cm处切断对侧半（注意观察跟腱的旋转）。

踝关节轻度背伸位，用慢吸收线褥式缝合跟腱，慢吸收线二个横褥式+可吸收线缝合腱鞘。

跟腱Z形延长3cm

2）胫后肌腱转位

第一切口，舟骨内侧4CM切口，在舟骨内侧及楔骨上剥离切断胫后肌腱止点。

第二切口，胫骨内侧缘纵切口10cm，切口中心位于腱腹交界处，游离胫后肌腱自切口内抽出，并向近端游离肌腹。

胫后肌腱自第二切口牵出

第三切口，根据移位肌腱直线原则，选定第三切口位置，于胫骨嵴外1cm作纵切口5cm，注意开窗处位于胫骨腓侧面斜行剥离骨膜，以便胫后肌腱进入胫前间室时只有肌腹与裸露的骨质接触，肌腱不要接触胫骨。在第三切口，长弯钳紧贴胫骨内后缘，将胫后肌腱牵出；

胫后肌腱自第三切口牵出

第四切口，于第三楔骨的背侧做第四切口，将胫后肌腱自第三切口牵入第四切口，显露第三楔骨，钻孔 骨锥扩大 ，胸骨钢丝缝合胫后肌腱远端，预留拔出钢丝 ，将其远端固定于第三楔骨。

3）踇长屈肌腱移位重建伸踇伸趾功能

沿足中部内侧缘切口，向足底牵开踇展肌、踇短屈肌，在尽可能远的部位切断踇长屈肌（第一跖骨中点水平），并将其远断端缝至趾长屈肌上（中立位）。

屈踇长肌近端自小腿内侧切口牵出，与1～5趾长伸肌腱在功能位编织缝合；

胫后肌腱与踇长屈肌腱自第四切口牵出

转位的胫后肌腱与踇长屈肌腱自足背切口牵出，胫后肌腱—第三楔骨，踇长屈肌腱—1～5趾长伸肌腱固定编织缝合。

胫后肌腱—第三楔骨，踇长屈肌腱—1～5趾长伸肌腱固定编织缝合。

4、手术切口闭合后资料

1、跟腱延长；2、胫后肌腱移位-踝关节背伸功能重建；3、踇长屈肌腱移位-1～5伸趾功能重建

4、手术后注意事项：

长腿管型石膏固定4周+短腿管型石膏固定4周+夜间支具固定半年。

山西医科大学第二医院骨显微手外科

梁炳生医生医疗团队

2023年8月6日于太原

联系方式：

山西医科大学第二医院骨显微手外科

门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室

门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）

预约挂号：“健康山西网”预约挂号

预约加号：“好大夫网”“百度健康网”“有来医生网”

病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区

病区电话：0351-3365107

文章部分内容引用于“曼氏足踝外科学”、“坎贝尔骨科手术学”、“梅奥Harold B. Kitaoka，M.D. 主编骨科标准手术技术足踝分册”与网络，如果侵权请联系删除。